肝硬化腹水治疗的指南.pptVIP

肝硬化腹水治疗指南 腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、难点。 15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心力衰竭、结核以及肾病综合征引起，大约5%的腹水患者有2个以上的致病因素（即“混合性腹水”），需注意鉴别。 目录 肝肾综合征 4 腹水的诊断 最简单的方法：移动性浊音（其敏感性是83%，特异性56%。） 影像学的检查:B超或者CT等（有助于明确腹水诊断，还可发现肝癌、门静脉血栓、肝静脉血栓形成等） 腹腔穿刺：所有新出现腹水的住院和门诊的患者均应接受腹腔穿刺及腹水检查。腹腔穿刺不会增加患者的死亡率和继发感染的风险。 腹水的分析 形成机制 渗出液 漏出液 血清-腹水白蛋白梯度(SAAG) =血清白蛋白含量（g/l）—腹水白蛋白含量（g/l） SAAG≥11g/l,髙梯度腹水，提示存在门静脉高压 SAAG＜11g/l,低梯度腹水，提示为非门静脉高压 按形成机制的分类 按形成机制的分类 按形成机制的分类 按形成机制的分类 鉴别点 漏出液 渗出液 原因 非炎症所致 炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 外观 淡黄，浆液性 不定，可为血性、脓性、乳糜性等 透明度 透明或微浊 多混浊 比重 低于1.018 高于1.018 凝固 不自凝 能自凝 粘蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 ＜25g/l 大于30g/l 葡萄糖定量 与血糖水平相近 常低于血糖水平 细胞计数 常＜100×10^6/l 常＞500×10^6/l 细胞分类 以淋巴、间皮细胞为主 据不同病因分别以中性粒或淋巴细胞为主 细菌学检测 阴性 可找到病原体 按SAAG的分类以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病 髙梯度腹水（≥11g/l） 肝硬化 酒精性肝炎 心源性腹水 “混合性”腹水 肝癌（原发或转移） 暴发性肝衰竭 布加综合征 门静脉血栓形成 粘液性水肿 肝小静脉闭锁病 妊娠脂肪肝 低梯度腹水（＜11g/l） 腹膜转移癌 结核性腹膜炎 胰源性腹水 肠梗阻或肠梗塞 胆汁性腹水 肾病综合征 手术后的淋巴管瘘 结缔组织病引起的浆膜炎 腹水病因和腹水线索 腹水病因 腹水线索 SAAG(g/l) 腹水总蛋白（g/l） 其他 肝硬化腹水 ≥11 ＜25 通常 心源性腹水 ≥11 ＞25 腹膜癌 ＜11 ＞25 细胞学可查到癌性细胞 结核性腹水 ＜11 ＞25 WBC＞500mm3，淋巴细胞为主 乳糜性腹水 ＜11 ＞25 腹水甘油三酯大于血清值（正常值＞200mg/dl） 肾病综合征 ＜11 ＜25 胰性腹水 ＜11 ＞25 腹水淀粉酶大于血清值（正常值＞1000U/L） SAAG的临床应用 1.诊断门脉高压：SAAG≥11g/l适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性94-97%，特异性91%，准确性92-100%。 2.诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG＜11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性62-97%，特异性98-99%，有效率90-90.2%.SAAG=7.8±4.1g/l 3.诊断结核性腹膜炎：SAAG＜11g/l诊断结核性腹膜炎的敏感性100%.SAAG=4.5±2.2g/l SAAG测定的注意事项 1.血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时。 2.低血压或休克时，门脉压降低，可导致SAAG值减小。 3.腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值。 4.当SAAG在临界值（11g/l）左右时，有时需要重复测定确认测定值。 5.球蛋白也是血清渗透压的组成部分，对SAAG会造成影响，当球蛋白在30-50g/l范围内，SAAG才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力，如果球蛋白＜30g/l或＞50g/l，则需使用经球蛋白校正的SAAG才能引起正确反映门脉压力，公式为： 校正的SAAG=0.016×【血清球蛋白（g/l）+25】×SAAG 认识与体会 1.SAAG分类方法适用于血清白蛋白浓度在＞20g/l的情况,白蛋白太低，使分类的诊断意义受限。 2.腹水白蛋白浓度大于20g/l，即使是门静脉高压原因的腹水，SAAG也可能低于11g/l。 目录 肝肾综合征 4 腹水的一线治疗 明确病因是有效治疗腹水的关键 抗病毒治疗可改善失代偿乙肝肝硬化病情 戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情 限钠和口服利尿剂是肝硬化腹水一线治疗的关键 治疗的目标之一尿钠排泄＞78mmol/d或一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度 重度的低钠血症（血钠＜120-125mmol/l）的患者应限水,高渗盐纠正低钠血症需慎用，快速纠正低钠血症可能导致脱髓鞘病变。 常用利尿剂分别为螺内酯和呋塞米 起始量：螺内酯100mg，呋塞米40mg；最大剂量：螺内酯400mg，呋塞米160mg； 如体重下降额尿钠排