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病历书写的基本要求和常见问题 曹 赫 基 一、     病历书写的基本原则： 1、客观、真实原则（1）不得涂改和伪造病历；（2）不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或去除原来的字迹；（3）上级医师在修改下级医师书写的病历时，应当注明修改日期（要求到时分）、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 2、准确原则 病历记载的内容应当 准确无误，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。 具体规定有： 3、及时原则 （1）“入院记录”、“手术记录”、“出院记录”、“死亡记录”、“转入记录”、“接班记录”应在24小时完成； （2）抢救病历应当在抢救结束后6小时内补记； （3）首次病程记录应在8小时内完成； （4）“交班记录”、“转出记录”应在事前完成； （5）“死亡病例讨论”应在患者死亡1周内完成； （6）主治医师首次查房记录应在48小时内完成； （7）上级医师修改下级医师病历，应在72小时内完成  （8）日常病程记录书写时限：病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少写1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记1次；病情稳定患者至少3天记1次；病情稳定的慢性患者至少5天记1次。 4、完整原则 在诊疗过程中，进行的各种检查、治疗（特别是输血），都应当有原始记录和各种报告单。其他各种记录、知情同意书等也必须完整无缺。 二、病历书写的资格要求： 1、除入院病历由实习医师（仅供教学使用）或试用期住院医师书写外，其他形式的住院病历均由具有执业资格的值班医师或床位医师书写。 2、入院记录一般由本单位认定的具有执业资格的医师书写。 3、首次病程记录应由经治医师或值班医师书写。 （ 经治、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师） 4、一般病程记录可由实习医师、试用期医师书写，但他们书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医师审阅、修改并签名。 三、病历中的几个一票否决： 根据安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》规定，有下列情况之一即为丙级病历： 1、死亡病例无死亡讨论。 2、无出院录、入院录、病程记录、危重患者无抢救记录。 3、无医嘱单。 4、一类及一类以上手术无术前小结、手术记录单。 5、一类及一类以上手术无麻醉记录单（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品登记表。 6、病危患者无特护记录单。 7、病历记录有误而导致严重差错事故。 四、病历中扣分较多而实际可以避免的项目： 1、病历首页 （1）应填的不填； （2）未按要求填写（国家对病历首页的填写早有明确规定）。 2、其它方面 （1）病历中刮、粘、涂、贴的现象依然严重； （2）病历未按规定编页、标识（安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》有明确规定）。 3、出院录 缺上级医师审核签名。 4、检验单 粘贴不整齐或缺标记。 5、医嘱单 医嘱取消缺“取消”字样或未签名、未注明时间。 五、病历中主要 存在问题： （一）现病史 1、应围绕主诉的症状、体征加以描述 （1）主要症状出现、加重、发展的时间要精确，不能用×余年。 （2）疼痛应有部位、时间、性质、扩散（放射）、加重或缓解因素（疼痛五要素）以及伴随症状。 （3）疾病的发生、发展、演变，要按顺序，切忌叙述混乱、颠倒、层次不清。 2、病因及诱因应明确、清楚，切忌动辄就“无明显诱因”。 3、记录各阶段时间要具体，不能用“立即”、“随后”、“此后”等词。 4、要记录必要的、可资鉴别诊断的情况。 5、入院前就诊医院的就诊情况要记录清楚，医院名称要详尽。 6、与本次疾病相关的疾病不要记入“既往史”。 目前现病史大部分对主要症状不进行描述，演变过程描述不清，“无明显诱因”这样的词句经常出现，个别病历把本次疾病的病史写入“既往史”，却把既往的病史写入本次疾病诊断。 （二）首次病程记录 鉴别诊断阙如或以所谓“诊断明确”为名而不鉴别 有的虽有鉴别诊断但过于简单。 （三）诊断 1、比较常见的是依据不充分。如有一诊断为“高血压心脏病”的病人，除了血压150/100毫米汞柱，既无“高血压心脏病”病史，心脏体检也无异常，更无胸片、心电图资料，不知诊断如何能成立。 2、诊断依据只是罗列病史、体检和辅助检查内容。层次不清、重点不突出，很难看出诊断依据何在。 （四）病程记录 1、日常病程记录书写要求 （1）病情变化情况； （2）重要的辅助检查结果及临床意义； （3）上级医师查房意见；