超声心动图评估左室舒张功能.pptVIP

超声心动图评估左室舒张功能 超声医学科 王雪梅 前 言 心脏功能的实现依赖于收缩期射血和舒张期充盈。临床上我们对收缩功能有了足够的重视，但对于舒张功能的认识相对较少。 2016年欧洲心脏病学会更新了急慢性心衰的诊治指南，首次将心力衰竭分为射血分数减低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。指南推荐：男性EF小于52%； 女性EF小于54% 为异常 射血分数中间值和保留值心衰这类患者临床症状缺乏特异性，且常合并其他非心血管系统疾病，不能很好地区别心衰与其他临床情况，这使得临床诊断变得复杂而棘手。这类患者表现为左室射血分数（LVEF）正常或轻度减低（≥40％），但舒张功能明显受损。 左室舒张功能是左室心肌舒张和纳血的能力，即左房向左室充盈血液的功能。舒张功能异常主要有三种表现形式，分别是左室充盈减低（弛缓功能减低）、左室充盈假性正常及晚期的限制型充盈异常 超声心动图是评估左室舒张功能的重要手段，但其评价指标复杂，临床应用时常存在许多误区，今天与大家交流分享的是----超声心动图评估左室舒张功能。 一. 舒张功能障碍常见的病因 舒张功能障碍常发生于年龄较大的患者，女性发病率高于男性，最常发生于高血压，特别是有严重心肌肥厚的患者。 还见于缺血性心肌病、肥厚性心肌病、糖尿病性心肌病、心内膜弹力纤维增生症，限制性和浸润性心肌病、肥胖等。 房颤、肺部感染、肾功能不全、贫血等常会加重舒张功能不全。 HFmrEF和HFpEF的临床表现与HFrEF一致，主要是体循环及肺循环淤血的症状及体征。在治疗上，目前医学表明，还没有一种治疗能令人信服地证明其可降低HFpEF和HFmrEF患者的发病率和死亡率。 如果能够早期识别舒张功能不全，并能给予相对准确分级，对于临床诊治有更大的指导意义。 二. 舒张功能障碍的病理生理 舒张功能由左室主动松弛性、左室顺应性及良好的弹性势能三部分来实现。 松弛型为舒张期单位时间心腔内压力变化，松弛型发生于收缩期终止之后至舒张中期，是主动耗能的过程，顺应性为单位容积的变化引起的压力变化，发生在舒张中晚期，代表左室扩张的程度，是被动过程。 因此任何原因导致的松弛迟缓、减低，弹性势能及左室顺应性减低均可导致舒张功能障碍。 心室舒张的弹性势能主要来自于心室的收缩，心室收缩越好，舒张势能越大。 舒张功能障碍引起的主要生理变化是充盈压升高。当平均肺毛细血管楔压（PCWP）＞12mmHg或当左室舒张末期压（LVEDP）＞16mmHg时，可视为充盈压增高。 如果没有肺部疾病，肺动脉压力增加通常提示LV充盈压增加。肺动脉舒张压与有创性测量的平均肺动脉楔压相关性良好。 三. 舒张功能评估时应注意的原则 左室舒张功能障碍患者常继发于心脏结构异常。 对于一个生命体征、二维及多普勒参数均正常的患者，左室充盈压的评估流程对其意义不大。 超声心动图评估舒张功能时首先应常规采集各房室腔径大小及室壁厚度、血流多普勒参数、左室射血分数、左房容积等。 其次在应用舒张功能相关指标时，要注意考虑患者年龄因素。二尖瓣E/A比值以及e’对年龄依赖性较强，而E/e’对年龄依赖性较低。对于老年人，注意选择合适的诊断指标。 最后，在评估舒张功能时，要综合考虑各个指标，一般选择操作性强、可重复性、图像质量好的指标。 单个指标正常不足以表明舒张功能正常，同样，单个指标异常亦不足以诊断舒张功能异常。 任何一个指标不可单独使用，需要基于临床及二维超声参数背景，得到两个或更多指标的一致性，才可以充分评估舒张功能。 四. 评估舒张功能指标的临床意义及限制性 1. E/A比值：即二尖瓣前向血流E峰（快速舒张期）与A峰（心房收缩期即舒张晚期） 二尖瓣口血流模式包括正常. 比值为（1－2） 松弛功能障碍（E/A1） LV限制性充盈障碍（E/A2）。 E/A比值获取简单，具有可行性和可重复性，但是与左室舒张功能呈“U”型关系，导致很难区分正常和假性正常化类型，尤其对于LVEF正常且无其他变量时。 该比值受年龄因素影响，随着年龄增长而降低。 另外还具有负荷依赖性，受心动过速影响，不适用于房颤、房扑患者。 二尖瓣重度反流E/A比值可大于2。但是，目前常常单存依据该指标诊断舒张功能不全，导致许多诊断误差。 2. 二尖瓣环舒张早期运动速度e´： 影响e’的血液动力学因素包括左室松弛，弹性势能和充盈压。间隔侧e’7cm/s，侧壁侧e’10cm/s，提示松弛减低。 对于伴有冠状动脉疾病和节段性室壁运动异常，二尖瓣重度钙化，外科置换瓣环或人工二尖瓣以及心包疾病的患者，准确性有限。该指标也同样随