新生儿听力确诊医疗机构评核申请表.docVIP

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2019-07-03 发布于天津
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新生儿听力确诊医疗机构评核申请表.doc

新生力核申表壹申位基本料表申全名人姓名事代地址人姓名真新生力主姓名科人名新生力所有人料填於附表送相件之影本姓名年性字到年月日附文件照影本人件影本肆置人行工作容第一至三必要目第四至六非必要一一耳鼻喉科是否有之共名姓名是否具判相查果能力是否不通後相置姓名是否具判相查果能力是否不通後相置姓名是否具判相查果能力是否不通後相置二小科共名姓名是否力初步不通後相理查及室查如血液查姓名是否力初步不通後相理查及室查如血液查姓名是否力初步不通後相理查及室查如血液查二力是否有至少一名深力三年以上床力共名力姓名是否幼生

PAGE PAGE 4 「新生兒聽力確診醫療機構」評核申請表壹、申請單位基本資料表申請醫療機構全名：醫療機構負責人姓名：醫事機構代碼地址聯絡人姓名電話傳真新生兒聽力確診主責醫師姓名電話科別 e-mail 貳、人員名單（請將負責新生兒聽力確診所有人員資料填於附表，並檢送相關證件之影本）。姓名職稱年齡性別學歷證書字號到職年月日參、應檢附文件 □開業執照影本 □人員證件影本肆、設置人員執行工作內容 : ※第一至三項為必要項目，第四至六項為非必要選項一、醫師: (一)耳鼻喉科醫師，是□ 否□ 有專責

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