急性肺栓塞的诊治.ppt

 急 性 肺 栓 塞 的 诊 治 一、基本概念 二、易患因素 三 、诊断策略 四、溶栓治疗 五、抗凝治疗 六、腔静脉滤器植入指征 一、基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统，引起肺循环和呼吸功能障碍的一组疾病或临床综合征的总称，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气、瘤栓和感染性栓子等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。 一、基本概念 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。 一、基本概念 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 静脉血栓栓塞症 (venous thrombolism,VTE) DVT与PTE为静脉血栓栓塞症在不同部位、不同阶段的表现。 二、静脉血栓栓塞易患因素 血栓形成的三大要素： 血管内皮功能改变、血流停滞、血液高凝状态 强易患因素 下肢骨折 3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院 3月内发生心肌梗死 严重创伤 髋关节或膝关节置换术 既往静脉血栓栓塞症（VTE） 脊髓损伤 二、静脉血栓栓塞易患因素 中等易患因素 浅静脉血栓、卒中瘫痪、血栓形成倾向 产后 感染、癌症、炎症性肠道疾病、自身免疫疾病 充血性心力衰竭或呼吸衰竭 膝关节镜手术、中心静脉置管 口服避孕药、促红细胞生成素剂、激素替代治疗 输血 化疗 二、静脉血栓栓塞易患因素 弱易患因素 卧床休息大于3天 糖尿病 高血压 长时间坐位 年龄增长 腹腔镜手术 肥胖 妊娠 静脉曲张 三、诊断策略 临床表现： 三联征：呼吸困难、胸痛（胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛）、咯血（提示有肺梗死和充血性肺不张），仅见于约20%患者 DVT症状：半数以上无症状，患肢易疲劳、肿痛，行走后肿胀加重 其他：气促、晕厥、烦躁不安、惊恐、咳嗽、心悸 体征： 呼吸系统：呼吸急促、发绀、肺部哮鸣音或细湿啰音、胸腔积液 循环系统：心动过速、血压下降甚至休克、颈静脉充盈、肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂、三尖瓣区收缩期杂音 DVT体征：半数以上无体征，患肢肿胀、增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着 其他：发热，多为低热 三、诊断策略 根据临床症状可分为： 肺梗死（肺出血）型：多见于周围段以下肺动脉栓塞，表现为突发胸膜炎样疼痛、呼吸困难、咯血，有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。 不能解释的呼吸困难型：较小面积肺动脉栓塞引起，表现为呼吸困难、气促，活动后加重。 急性肺源性心脏病型：多见于两个叶以上肺动脉或广泛血栓栓塞者，表现为突发呼吸困难、发绀，并有颈静脉怒张、肝脏肿痛、下肢水肿等右心衰竭表现。 休克型：多见于大面积肺栓塞，表现为晕厥、低血压或休克、心绞痛样胸痛，严重者猝死 三、诊断策略 （一）疑诊 1、血浆D-二聚体：急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强,应排除手术、肿瘤、感染、外伤和急性心肌梗死。有排除诊断价值，如D-Dimer低于500 ng / mL ，可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。 2、动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症，肺血管堵塞15%以下血气可以正常。 3、心电图：窦速、SⅠQⅢTⅢ征、T波倒置、ST异常、右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏。 4、胸片：肺动脉阻塞征、肺动脉高压及右心扩大征、肺梗死表现 5、超声心动图：右心功能障碍表现、右心房或右心室血栓、肺动脉近端血栓 SⅠQⅢTⅢ征： I 导联：S波加深 III导联：Q/q波及T波倒置 三、诊断策略 （二）确诊 1、CT肺动脉造影：对急性或慢性肺血栓作初步鉴定，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。 直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，远端血管不显影。 间接征象：