高糖患者健康管理服务规范.pptxVIP

国家基本公共卫生服务规范（第三版）;强调服务对象为“常住”居民； 强调“非同日三次测量血压”； 增加描述高血压的6项高危因素； 增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同； 完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”； “考核指标”改为“工作指标”； 强调规范管理率、管理控制率。 填表说明： 若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。;主要内容;辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 三要点： 35岁及以上 常住居民 原发性高血压 ;筛查 随访评估 分类干预 健康体检;筛查;对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压水平大于等于90mmHg。 在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。 ??同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。;诊断步骤;在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。 至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。 曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。 排除继发性高血压。;以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及； 降压效果差，不易控制。;筛查;筛查;测量血压的方法;血压测量标准方法;血压测量注意事项;随访评估;随访评估;高血压患者血压控制满意标准： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下； ≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；;分类干预;健康体检;具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。;辖区内35岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年免费为其测量一次高血压。;高血压患者随访流程图;由医生负责健康管理，应与门诊服务相结合。 主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。 加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 ;随访形式 预约门诊就诊 电话追踪 家庭访视;高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。 管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。;江西省2017年度基本公共卫生服务项目内容（高血压患者健康管理）;;规范（第三版）修订主要变化;; 辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者 ;;1.筛查;;高危人群筛查--糖尿病的一级预防 ; 高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗 血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者 多囊卵巢综合征（PCOS）患者 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者 ;糖尿病的诊断; ;2.随访评估;随访管理---目的;随访管理---原则;随访管理---方式;3.干预分类;4.健康体检;;（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 ;（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。 （二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病