难治性精神分裂症的治疗对策.docVIP

难治性精神分裂症的治疗对策 神经疾病与精神卫生2006年第6卷第1期 难治性精神分裂症的治疗对策 周小东丁永涛黄宣银陶用富 ? 综述? 中图分类号:R749.3文献标识码:A文章编号:1009—6574(2006)O1—0067-04 2005年5月,美国精神病协会(APA)第158届社会性治疗方法不力的情况]. 年会在乔治亚州的亚特兰大市举行,其特点之一就目前一线治疗方案已经建立得很好了,但是医 是集中讨论了有关难治性精神分裂症的治疗问题.生们在实际中掌握的情况还不太清楚.难治性精神 对临床精神科医生来说非常重要,因为在精神分裂分裂症的定义应当是患者在使用了至少2种以上的 症中大约有lO～3O的患者对抗精神病药物反应抗精神病药物,时间足够(至少6周),剂量在治疗范 轻微甚至就没有疗效,另外还有大约3O左右的患围之内,而患者的临床症状很少或没有反应[1].有 者只有部分疗效l1].虽然就部分患者而言治疗上的些精神科医生认为应当用不完全性康复来取代 阻抗力是持久存在的,但它往往涵盖于疾病的整个治疗阻抗或难治性的概念口]. 病程之中l2].随着药理学的发展,精神分裂症的治1对临床医生提供的治疗指南,方案推荐及TAMP 疗领域已有了戏剧性的改变,其疗效也往往好于几介绍 种心理社会性治疗方法.现在美国已经能够获得六 种第二代抗精神病药物:氯氮平,维思通,奥氮平,奎 地平,齐哌西酮,阿立哌唑.尽管近来所见的一些进 步以及可获得的治疗方法在选择上有所增多,但还 是有一些患者在治疗中残留部分症状. 关于治疗无反应的概念是多维的,可以主要表 现在阳性症状,阴性症状,认知功能,兴奋和抑郁症 状等方面..].即使患者的阳性症状在运用了抗精神 病药物之后有所反应或得到了缓解,仍有可能残留 阴性症状和认知方面的障碍口].在考虑难治性精神 分裂症的治疗时有几个基本原则,那就是,一旦临床 上出现了难治性现象时,应当反思一下诊断,精神检 查或者了解有无合并物质滥出,能否排除躯体情况, 评估一下过去和现在用药状况(如用药时问的长短, 剂量和依从性).不幸的是,来自患者方面的信息和 医疗记录方面情况都不充分.治疗的阻抗也就或许 与药物的剂量不足,处方管理不力,药效本身不足或 者合并有物质滥用l1].一旦明确治疗阻抗现象的存 在,医生就应当找出治疗无反应的原因;制定一套有 序的,系统的治疗方案;确定每一种方案的时间长 短;明确判断预后的标准;运用标准化的评定疗效的 量表工具(如BPRS,阳性和阴性症状评定量表).医 生还应当明确形成治疗阻抗表现的靶症状群,维持 一 种积极的治疗态度,也要考虑到是否存在有心理 作者单位:050800石家庄市正定县解放军白求恩国际和平医院 256临床部精神科(周小东,丁永涛);四川省精神卫生中心精神科(黄 宣银,陶用富) 作者简介:周小东,男,1962年出生,研究生,主任医师.研究方 向临床精神医学 Dr.AlexanderMiller(2005)等,在比较了目前 临床上运用的几种治疗指南,多数人方案,治疗规范 以及德克萨斯药物治疗规程方案(TMAP)之后,提 供了治疗和换药的策略口-5].但是认为,目前并没有 最好的换药策略,单一治疗是最理想的方案,也可以 考虑某种联合用药的可能性(如用药时期上的重 迭).如果联合用药期间患者的临床反应良好的话, 那么这种交叉或重迭或许可以为以后的治疗提供一 种选择.但是,由于其良好的效果可能是因为合用 的新药单独作用的结果或是因为有一种非药物因素 的出现,所以最终的目标还是要完全换成单一用药 方案.该换药的方案包括两种:其一是交叉渐减渐 增方案(cross—titration),指将第一种药物逐渐减量 的同时,将第二种药物逐渐加量至治疗范围;其二是 重迭渐增渐减方案(overlapandtaper),指将第一种 药物暂时维持原剂量不变,然后逐渐将第二种药物 逐渐加至治疗量,然后再将第一种药物逐渐减停[6]. 近几年来,已有好几个治疗指南,多数人方案以 及治疗规范产生并提供给了临床医生,用以治疗精 神分裂症,其中包括对难治性精神分裂症的治疗. 资料的来源有:(1)1999专家指南l6;(2)APA临床 指南[1;(3)精神分裂症预后研究组的治疗建议[7; (4)国际精神药物规范方案;(5)德克萨斯药物治 疗规范方案(TMAP)¨g].在这些治疗指南中,氯氮 平都被归入二,三甚至是第四线的选择范围,说明需 要有更多的资料在使用氯氮平之前提示无效才行. 在一般情况下,所推荐的治疗指南都建议采用一种 抗精神病药物治疗,特别是第二代抗精神病药物(倾 向强调单一药物的治疗方案),同时建议将氯氮平用 于难治性案例之中.Dr.Miller(2005)等建议在选 择一种非典型抗精神病药物时,关键点在于对不同 药