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公安院校公安专业招生体检表 报考序号： 姓 名 性 别 出生年月 照 片 民 族 籍 贯 政治面貌 婚姻状况 宗教信仰 生源省份 身份证号 手机号码 外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师（签名）： 体重指数 千克/米2 影响面容且难以治愈的皮肤病 （如白癜风、银屑病、血管瘤、斑痣等） □ 有 □ 无 医师意见： 签名： 外观存在明显疾病特征 （如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等） □ 有 □ 无 三度单纯性甲状腺肿 □ 有 □ 无 文身 □ 有 □ 无 内 科 血 压 / mmHg 医师（签名）： 眼 科 裸眼视力 左眼： 右眼： 医师（签名）： 色 觉 □ 正常 □ 色弱 □ 色盲 医师（签名）： 耳鼻喉科 听 力 左耳： 右耳： 医师（签名）： 嗅 觉 □ 正常 □ 迟钝 □ 丧失 医师（签名）： 备 注 考生确认 本人对以上体检结果无异议。 考 生（签名）： 年 月 日 体检意见 □ 合格 □ 不合格 主检医师（签名）： 年 月 日 体检结论 □ 合格 □ 不合格 省级公安机关政工部门（签章）： 负责人（签名）： 年 月 日 附：考生的普通高等学校招生体格检查表（复印件） 患病经历和有关情况说明 病 名 有/无 治愈时间 病 名 有/无 治愈时间 备 注 心脏病 □ 有 □ 无 精神病 □ 有 □ 无 高血压病 □ 有 □ 无 神经官能症 □ 有 □ 无 血液系统疾病 □ 有 □ 无 夜游症 □ 有 □ 无 结核病 □ 有 □ 无 精神活性物质滥用和依赖史 □ 有 □ 无 肺气肿 □ 有 □ 无 吸毒史 □ 有 □ 无 支气管扩张 □ 有 □ 无 结缔组织病 □ 有 □ 无 支气管哮喘 □ 有 □ 无 血吸虫病 □ 有 □ 无 胰腺疾病 □ 有 □ 无 血丝虫病 □ 有 □ 无 严重消化系统疾病 □ 有 □ 无 颅脑畸形颅脑损伤 □ 有 □ 无 急慢性肝炎 □ 有 □ 无 慢性骨髓炎 □ 有 □ 无 肝硬化 □ 有 □ 无 胆结石 □ 有 □ 无 恶性肿瘤 □ 有 □ 无 泌尿系统结石 □ 有 □ 无 急慢性肾炎 □ 有 □ 无 性 病 □ 有 □ 无 肾功能异常 □ 有 □ 无 艾滋病 □ 有 □ 无 糖尿病 □ 有 □ 无 手术史 □ 有 □ 无 甲 亢 □ 有 □ 无 严重外伤史 □ 有 □ 无 内分泌系统疾病 □ 有 □ 无 文 身 □ 有 □ 无 癫 痫 □ 有 □ 无 其 他 □ 有 □ 无 考生承诺 本人承诺，以上信息均真实、准确。如有不实，愿承担一切后果。 考 生（签名）： 年 月 日