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转科记录示例 （一）转出记录示例 2010-03-09 ，10:00 转出记录 谢某，男， 60岁。因间歇性上腹部痛 10年，加重伴消瘦 3个月于2010-02-28 入住我院消化科。 入院情况 : 体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常，营养不良，慢性病 容，神志清晰。 皮肤粘膜苍白， 锁骨上淋巴结未触及。 心肺无异常发现。 腹平软， 上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室 检查：Hb 90 g/L ，RBC3.2 × 1012/L ，WBC5.7 × 109/L ，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（ +）。 入院诊断: 消化道出血 胃癌？ 胃溃疡？ 诊疗经过: 入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。大便潜 血持续阳性。 3天前作胃镜检查发现胃窦部有一 1.2 × 0.5cm的溃疡, 边缘不规则 , 基底部呈结节状隆起 , 有血性渗出 , 经病理检查证实为腺癌， 其他部位胃粘膜呈萎 缩性胃炎的表现。 经B超、X线胸片等检查， 目前未发现身体其他部位有癌肿转移 性表现，今日上午请胃肠外科李× × 医师会诊 , 同意转外科手术治疗。 目前情况: 患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常， 营养不良。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。上腹中部有 局限性压痛。大便潜血（ +）。 目前诊断: 上消化道出血 胃癌（腺癌，溃疡型） 转科目的及注意事项 : 手术治疗胃癌。应注意患者营养状况较差， 年龄较大， 注意心脏功能。可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。 任× × （二）转入记录示例 2010-03-09 ，14:00 转入记录 谢某，男，60岁。因间歇性上腹部痛 10年，加重伴消瘦 3个月， 于2010-02-28 收住消化科。经胃镜和病理检查证实为胃癌， 患者同意手术于 2010-03-09 ，10:20 由消化科转入我科。 入院情况 : 患者间歇性上腹部痛 10年，加重伴消瘦 3个月入院。体检发现上 腹中部局限性压痛。 实验室检查 : Hb90g/L，RBC3.2 × 1012/L ，WBC5.7 × 109/L ， 大便潜血 (+) 。 入院诊断: 消化道出血 胃癌？ 胃溃疡？ 诊疗经过 : 经内科保守治疗病情无好转， 3天前经胃镜证实为胃癌（腺癌、 溃疡型）。 目前情况: 患者自检查胃镜后，出现咽痛，恶心较前明显。体检：心脏偶尔 闻及早搏，上腹部未触及包块，其他同转科前所述。限性压痛，无反跳痛，肝、 脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查： Hb90g/L，RBC3.2 × 10 12/L ，WBC 5.7 × 109/L ，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（ +）。 目前诊断: 上消化道出血 胃癌（腺癌，溃疡型） 诊疗计划：完善术前相关检查，认真做好术前讨论，择期手术治疗胃癌。因 患者年龄偏大，术中、术后注意观察生命体征变化，注意加强营养支持。 张× ×