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- 2020-01-27 发布于天津
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式第号第条育医意本人氏名男女胎双胎胎生年月日年月日在胎日出生体重住所坂市症状概要一般状体温最高度最低度出血向有正常常少不安有呼吸器系持断期皮色正常白又赤呼吸数分回呼吸数加向有消化器系吐有血性他生後以内排尿有生後以内排便有便性状正常便血性便粘土胆汁便他黄疸有生後生度中弱他所合症有等必要医式保育器使用要不要酸素吸入要不要管要不要持静内注射要不要予定期年月日年月日在受医保育器使用人工法酸素吸入管持静内注射他医症状上断年月日指定医名所在地医氏名
様式第２号（第４条関係）
養育医療意見書
本
人
氏名
男?女
単胎／双胎（ 胎）
生年月日
年 月 日
在胎（ 週 日）
出生時の体重
ｇ
住所
坂東市
症
状
の
概
要
一般状態
体温
最高 度 最低 度
出血の傾向
有 ? 無
運動
正常 ?異常に少ない
運動不安
有 ? 無
呼吸器系
チアノーゼ
持続している 無
断続している（間けつ期の皮膚の色 １ 正常 ２ 蒼白又は赤黒）
呼吸数
毎分 回
呼吸数増加の傾向
有 ? 無
消化器系
嘔吐
有 （
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