广东糖尿病患者社区防治项目实施方案.docVIP

广东省糖尿病患者社区防治项目实施方案 糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖升高为特征的疾病，血糖长期控制不佳可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾脏、神经损害或器官功能不全或衰竭，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。2002年广东省居民营养和健康状况调查结果显示，我省20岁及以上常住居民糖尿病患病率为3.8%、空腹血糖受损率为2.2%，结合2000年第四次全国人口普查广东省的人口数据，估计全省有糖尿病患者122万人、空腹血糖受损患者47万人，目前处于国内中等水平，并且患病年龄有年轻化趋势，如不及时采取防治，将会对我省人口素质和劳动力水平产生影响。因此，为贯彻落实《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》文件精神，加强我省社区卫生服务机构对于糖尿病疾病的防治，为糖尿病人群提供防治指导，现制订《广东省糖尿病患者社区防治指导实施方案》，请各地市结合实际情况参照执行。 一、指导思想 加强政府领导和投入，以社区为平台，以健康管理和疾病管理为依据，以疾病治疗、健康促进和行为干预为手段，尽早和尽可能控制好患者的血糖、血压，纠正血脂紊乱和肥胖等并发症的危险因素，减少或延迟并发症的发生，从而降低致死率和致残率，降低疾病负担、提高居民健康水平，促进社会和谐发展。 二、目标 (一) 普及糖尿病防治知识和技能，倡导居民建立健康生活方式，提高居民自我监测血糖意识和糖尿病自我管理能力，降低糖尿病患者并发症的危险因素水平和发病风险，减少死亡和残疾。 (二) 加强我省糖尿病防治人才队伍建设，提高社区卫生服务机构糖尿病管理能力，建立覆盖全省的糖尿病防治网络，建立适合我省特点的糖尿病社区防治模式和考核评价指标体系。 三、项目实施范围 全省各市、县（区、市）。 四、组织机构与职责 (一)卫生行政主管部门。 各级卫生行政部门设立糖尿病社区管理服务领导小组并设立工作办公室，领导、组织和协调辖区内糖尿病社区管理工作，组织制定全省糖尿病社区管理工作方案，加强对糖尿病社区管理的政策支持和经费投入。 (二)省疾病预防控制机构。 组织制定全省糖尿病社区管理工作计划和技术方案；对地市级疾病预防控制机构进行业务指导和培训；在卫生行政部门的组织领导下，负责组织全省糖尿病社区管理工作实施，并进行质量控制、督导、考核和评估。 (三)市级疾病预防控制机构。 根据全省工作计划安排，制定本市糖尿病社区管理年度工作计划并组织实施；对区(县)疾病预防控制机构进行业务指导和培训；负责全市糖尿病社区管理工作的实施并进行质量控制、考核和评估；及时收集、整理、分析本市糖尿病社区管理工作实施情况，制订适宜的防治策略和措施，为制订相关政策提供依据。 (四)区(县)级疾病预防控制机构。 根据全市工作计划安排，制定本区(县)糖尿病社区管理工作计划并组织实施；对社区卫生服务中心(乡镇卫生院)进行业务指导和培训,为社区提供适宜的防治技术；对辖区内糖尿病社区管理工作进行督导、考核和评估。 (五)社区卫生服务中心(乡镇卫生院)。 掌握本社区糖尿病及相关并发症危险因素分布的基本情况，制订和落实本社区糖尿病社区管理的实施计划；建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区糖尿病患者；建立糖尿病患者管理信息库，对糖尿病患者进行病情评估和随访管理，并为患者开具健康处方；对社区糖尿病管理工作进行质量控制和效果评价；开展糖尿病相关健康教育。 五、工作内容和流程 (一)糖尿病患者筛查，实现早期发现糖尿病。 1.1 对重点人群进行糖耐量异常、空腹血糖受损高危人群的筛查，推荐采用OGTT，并对异常者进行强化生活方式和药物干预，延缓糖尿病进程。重点人群的范围请参照《中国糖尿病防治指南》中2型糖尿病高危人群的筛查与干预一节。 1.2 加强重点人群中糖尿病人群的筛查，以尽早发现糖尿病，推荐采用空腹血糖或口服75g葡萄糖负荷后2小时血糖测定方法，重点人群的范围请参照《中国糖尿病防治指南》中糖尿病的三级预防。 1.3 通过干部体检、职工体检以及收集社区已确诊糖尿病患者等方式，收集患者信息。 2.建立糖尿病患者健康档案。 2.1糖尿病患者健康档案内容。 健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、糖尿病患者管理记录和其他医疗卫生服务记录。 2.2糖尿病患者健康档案的建立。 （1）社区居民到社区卫生服务机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》。 （2）明确诊断糖尿病患者,进一步建立糖尿病患者专档, 由社区卫生服务机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为社区内糖尿病患者建立患者专档并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相