大连贫困智力残疾儿童机构康复训练审批表.docVIP

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2019-07-07 发布于天津
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大连贫困智力残疾儿童机构康复训练审批表.doc

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大连市贫困智障儿童机构康复训练救助审批表姓名性别男□ 女□ 出生日期年月日家庭住址户口类别农业户 □ 非农业户 □ 家长姓名与残疾人关系联系电话宅电手机致残原因遗传□ 发育障碍□ 创伤或意外伤害□ 中毒与过敏反应□ 疾病□ 不良文化因素□ 原因不明□ 其他残疾级别一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 既往医疗、康复情况药物治疗□ 手术□ 康复治疗□ 传统方法□ 上学□ 上幼儿园□ 其他