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大学病院先医承私患者殿下先医先性有性安全性及用具体的明先医名称腹腔内投与及静内投与内服用法先医要用回先医明先医本院先医委会厚生大臣承得提供高度医用上金自己担健康保用高象所得税定申告医控除象他医健康保用他平成年月日担当科名担当医名印度私私下者先医依担当医施内容必要性及用等十分明受了承施承平成年月日患者氏名印患者性男女生年月日明大昭平年月日生患者住所患者本人未成年者合等理解助者者父母配偶者兄弟妹保者法定代理人他氏名印住所大学病院殿先医施告平成年月日大学病院殿科印下先医施告先医名称腹腔内投与及静内投与
徳島大学病院先進医療承諾書
私は、患者 殿（ 歳）に、下記先進医療についての先進性、
有効性、安全性及び費用について具体的に説明しました。
?先進医療の名称 パクリタキセル腹腔内投与及び静脈内投与並びに
Ｓ－１内服併用療法
?先進医療に要する費用 1回につき 4,400円
?先進医療に関する説明
先進医療とは： 本院の先進医療に関する専門委員会で審議し、厚生労働大臣の承認を得て提供する高度な医療です。
費用について： 上記金額は自己負担です。健康保険が適用されませんし、高額療養費の対象にもなりません。ただし、所得税の確定申告の医療費控除の対象になります
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