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护理病例讨论: 急性重症胰腺炎 病情简介 皮x，男，29岁，因“腹胀痛1天”入院于2010年11月29日09:16分。 体格检查：测T36.7。C P101次/分 R22次/分 BP130/80mmHg呈急性痛苦病容，步入病房，被迫卧位。腹丰满，全腹肌紧张、无明显压痛及反跳痛。肠鸣音低弱。 既往史：病员发病前一晚有脂餐饮食史（海鲜、酒、卤鸭等） 病员精神差，睡眠差，未排便 。 辅助检查 病房心电图：窦性心动过速 血常规：WBC13.89*10^9/L NE% 74.14% 血糖7.5mmol/l 血淀粉酶：430U/L,尿淀粉酶：3249U/L 血脂：总胆固醇：10.12mmol/L，甘油三酯：22.68mmol/L， 腹部B超：肝大、脂肪肝 腹部CT：1、急性胰腺炎伴胰头、尾部局灶型坏死。2、脂肪肝。 入院诊断：1、急性重症胰腺炎 2、脂肪肝 主要治疗措施 禁饮禁食 胃肠减压 33%硫酸镁20ml 胃管注入 Q2h 导泻 奥曲肽 0.2g ivgtt Q8h 抑制胰液分泌 帕珠沙星1.0g ivgtt qd 和奥硝唑 0.5g ivgtt bid抗感染 潘托拉唑抑制胃酸分泌，补液 3700-4000 ml/日。 吸氧1-2升/分 心电监护 主要护理问题 舒适的改变-疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关 恐惧 与疼痛剧烈及病情进展急骤有关 有体液不足的危险 与禁食 胃肠减压 导泻有关 潜在并发症 急性肾功衰、心力衰竭、DIC、败血症、ARDS 知识缺乏 缺乏有关本病的病因和预防的知识 护理目标 病人主诉疼痛减轻或消失 保持体液平衡，表现为尿量30ml/h，皮肤弹性好，生命体征正常 护患沟通有效，病人情绪稳定，能积极主动地配合治疗 病人掌握相关疾病知识 具体护理措施 休息与体位 绝对卧床休息，协助病人取舒适卧位（弯腰、屈膝半侧卧位或半坐卧位） 做好晨、晚间护理。注意保持病人口腔、鼻腔、皮肤及肛周皮肤清洁及完整性。病人感觉舒适。 向病人反复告知禁饮禁食、胃肠减压的目的和重要性，妥善固定，维持其管道的有效性。做好引流管的护理。 准确、及时的遵医嘱用药。 准确记录出入量，做好护理记录，按要求定时巡视病房，及时了解病情变化。 心理护理 评价 2010年12月9日患者无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，大便3-4次，每次约150ml，质稀，查体:全腹无肌紧张、压痛及反跳痛，肠鸣活跃， 。 复查血常规：WBC12.05*10^9/L NE% 59. %血淀粉酶为107U/L，尿淀粉酶为1112U/L，血糖：5.5mmol/l血脂：总胆固醇：6.27mmol/L，甘油三酯：3.1mmol/L， 停奥曲肽、胃肠减压、硫酸镁胃管注入改为口服，进半流质饮食，少量多餐，避免高脂高糖饮食。 12月13日复查： 病员无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，发热，无咳嗽、咳痰，大小便正常。查体:皮肤巩膜轻度黄染，腹丰满，全腹无肌紧张、无明显压痛及反跳痛，肠鸣活跃。 血淀粉酶：102U/L,尿淀粉酶：1050U/L 病人不能耐受半流质饮食，自动离院，瞩其注意饮食调节，低脂饮食。定期门诊随访复查。 讨论 如何提高病人留置胃管期间的舒适度 如何预防因被迫体位而引起的压疮 如何提高病人康复期的依从性。 * * LOGO 作者：Rhea 本模板作品由PowerBar模板组成员创作，部分图片素材来源于互联网，如有侵犯您的权利请即通知，立刻处理您可以自由：复制、发行、展览、表演、放映、广播或通过信息网络传播本作品 ;创作演绎作品惟须遵守下列条件：您必须按照作者或者许可人指定的方式对作品进行署名;不得以盈利为目的对本模板进行出售、收费下载或者做非实质性改动之后进行类似的行为。 * * * * *