注意心肌缺血和心律失常.ppt

UA/NSTEMI的病因 在已有斑块的基础上形成非闭塞性血栓 可逆性阻塞（冠脉痉挛） 管腔进行性、机械性阻塞。 炎症和/或感染 继发性不稳定型心绞痛(发热、心动过速、甲亢； 低血压；贫血、低氧血症)。 有些患者同时有两种以上原因存在。 NSTEMI的临床表现 无ST段抬高的心梗患者常有静息时心绞痛 NSTEMI临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。 UA可发展为NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。 UA/NSTEMI 体征：大部分UA/NSTEMI可无明显体征 心电图表现：ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现，心电图正常并不能排除ACS的可能性。 两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及是否检测到血中心肌损伤标记物。 ST-T异常还可以由其他原因引起 非心肌缺血特征 胸膜性疼痛(即呼吸运动或咳嗽引起的锐痛或刀割样疼痛) 不适部位主要在中下腹 疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖区者 心肌损伤标记物 几种心肌损伤标记物的比较 肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估比其他方法价值大。 CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物。CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白检测到的心肌梗死不良后果的危险性。 肌红蛋白缺乏心脏特异性，不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断 在作出UA/NSTEMI诊断时，还是应当结合临床症状、体征以及心电图变化、心肌损伤标记物一并考虑。 UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议 I类 静息胸痛大于20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科(证据水平c)。 胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平B)。 进行性胸痛患者应即刻(10min内)做12导联心电图，并观察心电图动态变化(证据水平C)。 所有ACS患者，均应测定心肌损伤标记物。胸痛发作6h内心肌损伤标记物阴性，应当在8--12h内重复测定(证据水平c) UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议 IIa类 症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平c)。 IIb类 测定c反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物(证据水平B)。 UA患者短期内死亡或非致死性心梗的危险(中危) UA患者短期内死亡或非致死性心梗的危险(低危) UA/NSTEMI一般治疗 卧床休息1--3d，吸氧、持续心电监护 低危患者可留院观察24--48h后出院 中危或高危患者，特别是cTnT或cTnI升高者，内科治疗也应强化：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。 抗心肌缺血治疗 抗心肌缺血治疗 硝酸甘油和硝酸酯 β受体阻滞剂 钙拮抗剂 抗血小板与抗凝治疗（续） 准备行择期冠状动脉旁路移植术(CABG)，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允许，应当停药5-7d(B)。 除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)。 7 准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂。 也可以在开始PCI前使用(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂(A) 抗血小板与抗凝治疗（续） IIa类 1 持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和TMWH或普通肝素外，并使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班(A)。 2 不准备在24h内行CABG的患者，使用低分子肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物(A)。 3 己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行PCI的患者，使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。也可以只是在PCI前使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂(B) 抗血小板治疗 不主张在UA/NSTEMl时使用溶栓疗法 他汀类药物在ACS中的应用 在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。 因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。 有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议 UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有创治疗(A)： ① 尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血； ② cTnT或cTnI明显升高； ③ 新出现的ST段下移； ④ 复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、肺水肿、肺部啰音增多或恶化的