城乡居民糖尿病健康素养调查问卷.docVIP

PAGE 5 问卷编号□ □□□ 城乡居民糖尿病健康素养调查问卷 您好！中国健康教育中心正在开展我国6省市城乡居民糖尿病相关知识、态度和行为的现状调查，目的是了解我国城乡居民糖尿病健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价我国城乡居民糖尿病健康素养水平、制定糖尿病健康教育策略和措施的重要依据。 如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________。 感谢您的支持与配合！ 调查员： 调查日期： 质控员： 核查日期: 一、基本情况（请在横线上填写，或在相应选项的序号上打“√”。 ） 1.1 年龄： 周岁 1.2 性别： ①男 ②女 1.3 身高： 厘 米 1.4 体重： 斤 1.5 腰围： 厘 米 1.6 您现在或退休前从事的职业： ① 公务员 ② 教师 ③ 医务人员 ④ 其他事业单位人员 ⑤ 学生 ⑥ 农民 ⑦ 工人 ⑧ 其他企业人员 ⑨ 其他_____ 1.7 文化程度： ① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上 1.8 婚姻状况： ① 未婚 ②已婚 ③离婚/丧偶 ④其他 1.9您的家人（父母或兄弟姐妹）中，有人得糖尿病吗？ ① 有 ② 没有 ③ 不知道 1.10您认为您有可能得糖尿病吗? ① 有可能 ②不太可能 ③不可能 ④不知道 1.11您是否曾被诊断患有以下疾病? （可多选） ① 高血压 ② 冠心病 ③ 高脂血症 ④ 脑卒中 ⑤ 无 1.12总的来说，您认为您的健康状况： ①差 ②一般 ③健康 二、糖尿病知识（请您在相应选项的括号内打“√”。 ） 2.1 关于糖尿病，以下说法正确的是： 1是 2否 3不知道 2.1.1 糖尿病是一种常见慢性病 1(√) 2( ) 3( ) 2.1.2 肥胖的人容易患糖尿病 ... 1(√) 2( ) 3( ) 2.1.3 糖尿病可以治愈 1( ) 2(√) 3( ) 2.1.4 糖尿病可引起多种并发症 1(√) 2( ) 3( ) 2.1.5 有些保健品能治愈糖尿病 1( ) 2(√) 3 2.1.6 只有老人会得糖尿病，青年人不会得 1( ) 2(√ 2.1.7 糖尿病是富贵病，只有富人才得 1( ) 2(√ 2.1.8 糖尿病是由于吃糖太多引起的 1( ) 2(√) 3( ) 2.2 糖尿病的典型症状是： 1是 2否 3不知道 2.2.1常常口渴，喝水多… 1(√) 2( ) 3 2.2.2尿的多 1(√) 2( ) 2.2.3吃的多 1(√) 2( ) 3 2.2.4短时间内体重明显减轻 1(√) 2( ) 3( ) 2.3 糖尿病控制不佳，可导致严重危害，包括： 1是 2否 3不知道 2.3.1身体消瘦... ... ... ... 1(√) 2( ) 3 2.3.2糖尿病足 1(√) 2( ) 2.3.3酮症酸中毒 1(√) 2( ) 3 2.3.4引起视网膜病变，甚至失明 1(√) 2( ) 3( ) 2.3.5引起糖尿病肾病 1(√) 2( ) 2.3.6引起心血管疾病 1(√) 2( ) 2.3.7引起神经病变… 1(√) 2( ) 2.4 下列哪些人群容易患糖尿病？ 1是 2否 3不知道 2.4.1有糖尿病家族史的人 ... 1(√) 2( ) 3 2.4.2超重、肥胖的人 1(√) 2( ) 3 2.4.3年龄大于45岁的人 1(√) 2( ) 3 2.4.4生过巨大儿（8斤以上）的妇女 1(√) 2( ) 2