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河南省城市医师卫生支农工作鉴定表 （ 年 月 日） 派出医院 受授医院 姓名 性别 年龄 政治面貌 专业 专业技术职称 执业证书编号 派出时间 结束时间 具体支援任务 支农期间思想及业务工作总结 受援单位考核意见 签名（单位公章） 年 月 日 同级 卫生 行政 部门 考核 意见 签名（单位公章） 年 月 日 上级 卫生 行政 部门 考核 意见 签名（单位公章） 年 月 日 省级 卫生 行政 部门 意见 签名（单位公章） 年 月 日 备注