附件中山大学肿瘤防治中心（肿瘤医院）进修申请表-中山.docVIP

中 山 大 学 肿瘤防治中心（肿瘤医院） 进 修 申 请 表 进修科目 姓 名 选送单位 单位地址 邮政编码 个人手机号码 单位主管部门及电话 填表日期 年 月 日 填 表 须 知 1. 本申请表请在计算机上填写和打印,并采用双面打印方式。 2．进修资历要求： 临床和医技科室医师：必须具备本科或以上学历，从事本专业工作2年以上；具备医师执业注册证(注册地点须与派出进修单位一致)。 卫技人员：必须具备相关医学专业专科或以上学历，从事相关专业工作1年以上；具备相关技术资格证。 3.进修项目需与本人执业证的执业范围一致。 4.不接受妊娠期间的进修生。如在进修期间发现有妊娠情况，即中止进修，费用不予退回。 5.寄送资料时须附上本人毕业证书复印件、学位证书复印件、执业证书复印件、医师资格证书复印件、技术人员上岗证件，复印件须加盖单位公章以确认与原件相符，并与本申请表装订成一册以防丢失。 6.经审核同意，我院录取报到通知将以电子邮件方式或信件方式寄给申请医院的相关部门。 7.邮寄地址：广州市越秀区东风东路651号8楼840室 中山大学附属肿瘤医院教学与研究生科 邹老师 联系电话：020 邮编：510060 姓名 性别 年龄 照片 最高学历 学位 职称/职务 参加工作时间 民族 目前从事专业 从事该专业工作时间 年 月—— 年 月 E-mail地址 身份证号码 教育 及 工 作 经 历 起 止 年 月 教 育 /工 作 单 位 进修科室 和时间 进修时间： 年 月 ——— 年 月 1.进修科室： 时间: □ 六个月； □ 十二个月，其它 2.学习内容及目标： 本人业务能力及工作表现： 选送单位科室意见（请对其业务水平、职业道德和工作表现进行评价；如为女职工，请证明是否妊娠) 选送单位科室签名: 年 月 日 选送单位意见： 公章: 年 月 日 接 收 科 室 审 查 意 见 签名: 年 月 日 肿 瘤 医 院 审 查 意 见 公章: 年 月 日