麻醉靶控输注.pptVIP

接下来我们比较一下静脉麻醉与吸入麻醉的利弊，吸入麻醉是我们麻醉医生都最为熟悉的一种给药方式。我们都知道，单独应用吸入麻醉进行诱导时，诱导的时间相对来说比较长，而且又污染手术室的空气。诱导期可能出现患者的各种各样交感兴奋的症状。而且还有一部分患者可能出现刺激性的咳嗽、增加呼吸道分泌物，尤其不利于临床麻醉过程中呼吸道的管理。苏醒过程中患者可能出现各种各样的躁动，挥发罐的整个工作原理较为复杂，且可控性的个体差异性明显。相反，静脉麻醉至今为至，已有100多年的历史，麻醉医生主要根据药物的量-效应关系及临床经验调节药物用量。20世纪30年代出现了以巴比妥为主要临床用药的静脉麻醉，80年代丙泊酚的出现，改写了静脉麻醉的历史，为20世纪90年代TCI麻醉打下了坚实的基础。TCI的优点在于，诱导迅速，操作简单易学，可控性强，可以迅速使患者进入手术所需要的外科手术期，不干扰呼吸道，减少了麻醉医生控制气道的困难，增加了临床安全，苏醒过程平稳，很少出现躁动及瞻望。整个过程精确用药，不多用一毫克药。 * 好，了解了这么多TCI的好处，我们知道了TCI是为我们高效可控安全地完成临床麻醉的一个简单而实用的工具。那么我们光有了好枪还不行，我们还要有好的子弹才能成为真正的神枪手，指哪儿打哪儿。对于麻醉医生，手中的子弹当然是麻醉药物，鉴于靶控输注的给药模式，起效时间和消退时间均很短的药物最适合用于靶控输注，为了更好地理解这一关系，我们必须引入T1/2keo和T1/2cs药物的药代动力学参数加以说明。T1/2keo是指恒速给药时，血浆和效应室浓度达平衡的时间（效应室药物浓度达到血浆浓度50%所需的时间）。T1/2keo=0.693/keo，其意义是可以决定药物起效的快慢。如果持续输注（或停止输注）5个T1/2keo，可以认为效应室的药物浓度达到稳态（或药物基本消除）。时量相关半衰期（context-sensitive half-time, T1/2cs）是指维持某恒定血药浓度一定时间（血药浓度达稳态后）停止输注后，血药浓度（作用部位药物浓度）下降50%所需的时间。它不是定值，而是随输注剂量、时间的变化而变化。其意义是可以预测停药后的血药浓度。采用这两个参数较短的药物才能达到诱导、恢复都十分迅速的目的，又利于在麻醉过程中根据需要迅速调节麻醉深度，真正体现出靶控输注的特点。 * 表1、2列出了常用静脉麻醉药物的两个重要的药代动力学参数和药效和其血浆浓度的关系，在麻醉实施过程中实施者要熟悉这些药物参数和要达到所需药效的血浆浓度（血浆靶浓度）。从图表-1我们可以看出，不管Ke0的值是多少，模型基本相同，血药浓度几乎在瞬间达到峰值，然后平稳下降；效应部位的药物浓度逐渐增加，直至与下降中的血药浓度相等，之后效应部位也开始下降。表-2可以看出丙泊酚的持续静注半衰期要比瑞芬太尼的持续静注半衰期长，这就要求我们在手术接近结束时，先停止输注丙泊酚。 * 目前临床使用的麻醉药物中，以异丙酚（propofol）和瑞芬太尼（Remifentanil）的药代动力学特性最为适合。其他药物如咪唑安定（Midazolam）、依托咪酯（Etomidate）、苏芬太尼（Sulfentanil）、阿芬太尼（Alfentanil）、芬太尼（Fentanyl）也可以用于靶控输注，但是其效果不如前两种最佳药物。至于肌肉松弛药由于其药效与血浆浓度关系并不密切，而且药代动力学并非典型的三室模型，因此目前不主张使用靶控输注模式，而以肌松监测反馈调控输注模式为最佳。丙泊酚具有线性的量-效关系-----能够通过增加或减少输注速率调节麻醉的深浅。同时从效应室排泄的半衰期(T1/2Keo)短--------使它快速起效，同时达到稳态血药浓度的时间短，即时输注半衰期(Context-sensitive half time)短------停药后得普利麻血药浓度快速下降，病人能迅速苏醒。因此丙泊酚可以提供稳定而可控的麻醉。 * 靶控输注的特点是起效快、维持平稳且可控性好、恢复迅速彻底。因此适用于时间短而刺激强度大且变化迅速的手术，例如门诊日间手术、支撑喉镜下手术、眼科手术、口腔科手术、腹腔镜检查及手术、气管镜检查及手术、胃镜检查、肠镜检查、胆道镜手术等。这样既消除了患者的痛苦，又不需要等待过长的恢复时间，真正做到了安全、有效。 * 接下来我们谈一谈如何实施TCI麻醉，我们将从TCI泵的特点、影响因素、不同泵注方法的比较与抉择、具体实施方案等四个方面来进行探讨。 * Graseby-3500注射泵的数字小键盘可用于输入病人年龄和体重，也可以输入最初的靶浓度。(用户无需输入数值的单位)。输入每个数据后按ENTER键即可。 输注期间的信息清楚地显示了目标浓度和计算的当前浓度值。靶浓度的缺省设置是4 μg/ml。也会出现当前的输注速