质量持新续改进计划跟应用(罗太珍).pdfVIP

质量持续改进方法与应用 质量持续改进方法与应用 广州医科大学附属第三医院 罗太珍 The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University 案例 某医院妇产科值班助产士带领护校的实习生值小夜班。 22时30分，两人一起处理完两个产妇后，助产士去取夜餐。 回来后，实习护士准备给婴儿配奶，并问助产士怎样配方， 奶粉和水的比例怎样掌握？答：“一般配就行了”。给婴儿 喂奶完后，即给上午出生的3名婴儿配葡萄糖水。 The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University 案例 实习护士从壁橱最底层的3瓶粉剂中顺手拿出其中已用过 的一瓶问助产士：“这是不是葡萄糖？”她连头也未抬，信 口答复：“是！”实习护士便配成“糖水”喂了3名婴儿。 次日凌晨1时30分，第一例婴儿出现呼吸衰竭，抢救50分钟 后无效，于2时20分死亡