中国科协部门发文-中国科普博览.DOC

PAGE — PAGE 5 — 附件3 科普融合创作与传播 作品申报书 （个人版） 申报团队： 填报日期： 年 月 日 申报选题作品情况 作品名称 联系人 手 机 电子邮箱 固定电话 通讯地址（邮编） 申请支持 □传播支持 □创作与传播后资助 一、作品简介（不超过500字，需介绍作品主要内容及突出特色） 示例：文章主要介绍了引力波的定义，探测手段，目前的探测成果和探测引力波的意义，文章所介绍内容非常前沿，写作深入浅出。 二、形式与成果描述（不超过50字，需描述作品的形式与素材数量） 示例：1篇3000字文章，配图9张；1个3分钟微访谈视频，主要是实拍 三、自有传播渠道（不超过50字，需说明传播渠道的名字和粉丝数量；如无，填写无） 示例：微博号“我爱科学”，粉丝5万  四、参与该选题作品创作的团队成员（应至少包括1位选题相关领域的科技人员） 姓名 所在单位 职务职称 领域专业 创作分工 联系方式 签字 五、科学性保障 每个选题作品需有至少1位相关领域专家进行科学性审核把关。 专家审核信息填报下表： 姓名 所在单位 职务职称 领域专业 审核意见 联系方式 签字 审核意见（不超过100字）： 审核专家签字： 审核时间： 审核意见（不超过100字）： 审核专家签字： 审核时间： 签署意见及承诺 申报团队： 本团队郑重承诺： 一、所申报作品是本团队/本人独立进行创作的成果。 二、所申报作品为原创，且在此之前未在任何公开场合发布过。 三、所申报作品中文字、图片、视频等全部作品素材，均为原创或已取得所有权人许可。 四、对申报作品享有完全的著作权，如申报作品侵犯他人合法权益的，由本团队/本人自行处理侵权纠纷，并承担全部责任包括但不限于赔偿由此造成的所有损失。 团队负责人： 年 月 日