第一节课：CRRT临床应用.pptVIP

* * * * ICU 徐盛林 一.连续性肾脏替代治疗的定义及概述 二.连续性肾脏替代治疗的原理和方法 三.连续性肾脏替代治疗的技术特点 四.CRRT相关临床技术 五.CRRT的临床应用 六.危重症患者CRRT治疗的综合管理和护理 七.CRRT的展望 一.连续性肾脏替代治疗的定义及概述 1.定义： 连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT）是指一组体外血液净化治疗的技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。1977年由德国医生Kramer开始应用，从此CRRT在急性肾衰及多器官功能衰竭患者治疗中取得广泛应用。 2.概述： 传统的CRRT技术每天持续治疗24小时，但目前临床常根据患者病情做适当调整。近年来，CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代受损的肾脏，已经扩展到常见急危重症患者的急救，与机械通气和全肠外营养地位同等重要。故近年来有人将其称之为“CBP(Continuous Blood Purification，连续性血液净化） 二.连续性肾脏替代治疗的原理和方法 1.缓慢连续性超滤 （Slow Continuous Ultrafiltraion,SCUF) SCUF主要原理是以对流的方式清除溶质和水分，特点是不需要置换液和透析液，对溶质清除不理想，不能保证肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。 适应症 （1）药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿； （2）难治性心力衰竭； （3）急慢性肺水肿。 二.连续性肾脏替代治疗的原理和方法 SCUF禁忌症： （1）严重低血压 （2）致命性心律失常 （3）存在血栓栓塞疾病高度风险的患者 早年SCUF主张用低通量透析器，近年来主张用高通量透析器。因为透析器通量影响溶质和水分的清除效率。 一.连续性肾脏替代治疗的定义及概述 2.连续性静脉-静脉血液滤过（Continuous Venovenous Hemofiltration, CVVH) 利用对流的原理清除体内大中小分子物质、水分和电解质。它根据原发病的治疗需求补充置换液，通过超滤降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。因为是连续滤过，故比一般的血液滤过更接近与肾小球滤过的生理。 说明：其操作流程见图，所示置换液为后稀释。 目前主张用高通量的CVVH，血流可达200-300 ml/min，前稀释置换液6-9L/h,后稀释为3-5L/h。 但高通量需要大量置换液，临床工作量大。 二.连续性肾脏替代治疗的原理和方法 3.连续性静脉-静脉血液透析（Continuous Venovenous Hemodialysis, CVVHD) 利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分。当透析液流量为100-150ml/min（此量小于血流量）时，可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。 当透析液流量增加时，则清除溶质的能力进一步提高。 说明：透析液输入方向与血液相反 透析液 二.连续性肾脏替代治疗的原理和方法 4.连续性静脉-静脉血液透析滤过（Continuous Venovenous Hemodiafiltration,CVVHDF) 是在CVVH的基础上发展起来的，加做透析以弥补CVVH清除溶质不足的缺点。原理的对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除，还能有效清除中大分子。 说明：CVVHDF时应用高通量透析器， 透析液逆血流方向 置换液 透析液 二.连续性肾脏替代治疗的原理和方法 5.持续性高通量透析（Continuous Ｈigh Flux Dialysis,CHFD）应用合成膜透析器进行血液滤过和血液透析，无置换液。超滤过程有两个不同的泵控制，一个泵输入透析液，另一个泵控制透析液流出量和超滤。当透析4h后，透析液中尿素和肌酐浓度与血浆浓度平衡后需要更换透析液。零超滤时，透析器存在超滤和反超滤现象，不仅存在弥散，也有对流清除溶质，对中大分子溶质清除率增多。 说明：此种模式需要机器和透析器同时支持才可，目前临床使用较少。 配置与CVVHDF类似。 　　　 二.连续性肾脏替代治疗的原理和方法 6.连续性高容量血液滤过（High Volume Hemofiltration,HVHF) 持续进行CVVH，每日输入置换液50Ｌ，同时应用高通量透析器，膜面积1.6－2.2ｍ２，称之为HVHF。标准HVHF有两种方法：（１）标准CVVH，超滤量维持３－４Ｌ／ｈ；（２）白天超滤量６Ｌ／ｈ，夜间标准CVVH，超滤总量60L/d。 说明：高容量血液滤过需要高容量透析器，膜面积