建设工程施工安全评价书AQ4.4.9.doc

AQ4.4.9 建 设 工 程 施 工 安 全 评 价 书 监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目负责人： 安全员： 广东省建设厅制 工 程 概 况 工程名称 结构层数 地上 层 地下 层 工程地点 建筑面积 工程造价 m2 万元 建设单位 施 工 单 位 项目负责人 姓 名 安全生产考 核合格证号 施 工 总包单位 安 全 员 姓 名 安全生产考 核合格证号 施 工 分包单位 总包单位安全生产许可证号 项目施工许可证号 监理单位 开工日期 竣工日期 年 月 日 年 月 日 施工单位自评 序号 自检日期 形象进度 得分 其中文明施工得分 序号 自检日期 形象进度 自检日期 其中文明施工得分 1 5 2 6 3 7 4 8 各次评价平均分 其中文明施工平均分 自评等级 竣工自评意见： （公章） 法定代表人签名： 年 月 日 事故情况 伤亡人数 事 故 类 别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事 故 等 级 监理单位各阶段评价记录 序号 检查日期 形象进度 检查得分 其中文明 施工得分 评价等级 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 各次评价平均分 其中文明施工平均分 监理单位评价意见 （公章） 专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 安监站竣工评价结论 监督员： 监督组负责人： 站负责人签名： （公章） 年 月 日 填写说明 AQ4.4.9 一、建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由监理单位填写各阶段安全评价情况，再报送施 工安全监督机构；安监机构参考企业自评和监理意见，结合施工过程监督情况，作出施工安全评价结论。本书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。 二、第1页由施工单位填写；第2页由监理单位填写；第3页由安监机构填写。 三、监理单位、施工单位应将各个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一 并保存。 四、施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无发生安全 事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况等。