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非典型帕金森综合征Atypical Parkinsonism 北京天坛医院神经内科 冯涛 非典型帕金森综合征 临床表现： 有一些PD样的临床表现，但同时有典型PD所不具有的特征 病理： 其病变部位不仅限于黑质细胞，在其他多巴胺受体所在的神经细胞（例如纹状体）也存在退行性病变。 左旋多巴反应性： 非典型帕金森综合征不像典型PD一样对于左旋多巴有良好的疗效反应。 非典型帕金森综合征的临床分类 在广义上包括 帕金森叠加综合征 继发性帕金森综合征：药物性、血管性 在国外文献中 非典型帕金森综合征主要指帕金森叠加综合征 最常见的是PSP，其次是MSA 非典型帕金森综合征的病理分类：基于包涵体内成份 非典型帕金森综合征 vs. 帕金森叠加综合征（pubmed ncbi 检索:近5年） Atypical Parkinsonism:近年更常用 Title:32 Abstract/title:185 Parkinsonism plus syndrome Title:0 Abstract/title:44 α-突触核蛋白病 MSA和DLB 多系统萎缩Multiple System Atrophy 概念 MSA是散发的、逐渐进展的神经变性疾病。 MSA是锥体外系、锥体系、小脑和自主神经功能障碍的组合（AAN1998）。 多系统萎缩 vs. 多系统变性 在Pubmed上检索近10年英文文献 题目中有“multiple system atrophy”的文献有644篇 题目中有“multiple system degeneration”的文献有3篇 概述 MSA的运动障碍经常表现为帕金森综合征、小脑共济失调、肢体肌张力障碍、肌阵挛和锥体束病变。 部分MSA患者主要表现为少动和强直，另有部分患者主要表现为小脑共济失调，相应地分别被定义为MSA 的帕金森型或小脑型(MSA-P, MSA-C)。 自主神经功能障碍（包括泌尿生殖功能障碍和体位性低血压）是两种MSA亚型的共同特征。 MSA的病理改变 MSA的病理主要表现是在CNS的许多部位出现神经元和少突胶质细胞缺失。 小脑、小脑中脚和小脑下脚、桥脑、延髓和壳核后外侧萎缩，黑质色素缺失。 纹状体、黑质、蓝斑、下橄榄核、桥核、小脑Purkinje细胞、迷走神经运动核、脊髓中间带外侧柱、和Onuf核出现包涵体 少突胶质细胞胞浆包涵体的出现提示病变主要累及白质。 少突胶质细胞对神经元轴突的营养功能障碍导致继发性神经元损伤。 病理大体观 上图示MSA: 小脑半球的旁正中位截面显示小脑萎缩，特别是齿状核和白质的萎缩。 下图示正常对照。 MSA病理改变的标志少突胶质细胞胞浆包涵体（GCIs） 少突胶质细胞胞浆包涵体 GCIs之外有广泛的髓鞘退行性改变 皮层下白质中的 GCIs突触核蛋白免疫组化染色阳性 流行病学 患病率：2-15/ 100,000 平均发病年龄：52.5-55岁。 病程：1-18年，平均存活期6.2-9.5年。 性别比：男性多发，女：男约为1:3-9。 终末期：48%死于支气管肺炎， 21%猝死。 MSA临床表现 病程 大多数MSA在40岁以后出现临床表现并快速进展。 自主神经和/或泌尿系统功能障碍通常首先发展。 有帕金森综合征表现的MSA通常对于左旋多巴治疗没有良好的反应。 可能出现皮质脊髓束受损的表现但不是主要。 欧洲MSA登记数据库资料汇总Lancet neurology 2009 自主神经功能障碍 自主神经功能障碍在41-74% 患者中为首发表现，最终在99%患者出现症状性自主神经功能衰竭。 女性患者最常见首发表现为泌尿功能障碍，男性患者的最常见首发症状是ED。 共同的表现是体位性低血压。 自主神经障碍 （欧洲MSA登记数据库） 体位性低血压 75%%的MSA有体位性低血压 59%收缩压和舒张压在体位改变时差异20/10mmg 46%收缩压和舒张压在体位改变时差异30/15mmg 体位性低血压提示自主神经功能衰竭，可以是症状性或者非症状性的。 症状性体位性低血压常发生于ED和泌尿症状之后。 低灌注导致OH的症状可能发生晕厥。 19%%MSA有体位性晕厥 体位性低血压 体位性低血压合并卧位高血压 60%MSA在体位性低血压之外还合并仰卧位高血压，后者有时比较严重(190/110mm Hg)使得体位性低血压的治疗复杂化。 体位性低血压易合并饮食后低血压 对降压或者升压药物过度反应 体位性低血压 很可能MSA的诊断要求 在卧位后3分钟内收缩压降低至少30mm Hg或者舒张压降低至少15mm Hg。 这个标准比美国自主神经功能协会AAS和AAN对于体位性低血压定义的共识要高。 体位性低血压 鉴别 PD合并体位性低血压 姿势性心动过缓综合征 在卧位改立位后心率增加40 bp