学前疑似个案辅导资料表.DOCVIP

基隆市 幼兒園 學年度 【疑似個案輔導資料表】 人員代表 期初 期末 行政人員 班級導師 專業人員 家長或監護人 壹、個案基本資料 姓名 性別 □男 □女 出生年月日 年 月 日 班級名稱 █大班 □全日班 □半日班 身心障礙狀況 □發展遲緩證明書，說明 : □身心障礙手冊，說明 : □基隆市鑑輔會文號： □其它說明: 家長姓名 父 母 電話 住 址 緊急聯絡人 關係 住 址 電話 家庭資料： 1.排行： ；兄 人，姐 人，弟 人，妹 人 2.父母關係：c同住 c分居 c離婚 c其他__________ 3.經濟狀況：c富裕□小康 c普通 c清寒 4.主要照顧者：c父親c母親 c祖父c祖母 c其他 _____ 5.懷孕或出生時問題：c無 c懷孕異常 c早產 c黃疸過高(照光或換血治療) c體重過輕 c出生後曾經緊急處理 c其他__________ 6.幼兒曾患重大疾病: 7.幼兒慣用手：□右手 c左手 c其他 __________ 8.家中主要使用語言：c國語　c台語　c客語　c其他__________ 9.家中成員是否有其他特殊個案：c無 c有（說明： ） 10. 特殊生理健康描述：c無 c有 c過敏體質，c異位性皮膚炎， 說明： c鼻子過敏， 說明： c其他， 說明： c身體不舒服時會， 說明： c緊張時會， 說明： c其他 二、療育史: 1.曾接受過醫療復健：c無 c有 c物理治療(機構/醫院： 起迄時間： ) c職能治療(機構/醫院： 起迄時間： ) c語言治療(機構/醫院： 起迄時間： ) c感覺統合(機構/醫院： 起迄時間： ) c其它 (機構/醫院： 起迄時間： ) 2.曾接受學前教育? c否c是 3.其他補充說明: 4.增強物 1.食物類增強物 (如：糖果…) 2.非食物類增強物(如：貼紙…) 3.社會性增強物(如：口頭讚美、喜愛的活動 4.其它 貳、評量記錄 一、正式評量記錄: □有（請詳填下表） □無（該幼兒目前暫無正式測驗記錄） 測 驗 項 目 測 驗 結 果 施 測 日 期 二、非正式評量記錄: 1.學前兒童發展檢核表 ?滿五歲:4歲11個月16天~5歲11個月15天 ?滿六歲:5歲11個月16天~6歲11個月15天 填寫日期: / / 填寫人:( ) ◎結果: ? 通過發展里程的所有項目 ? 有任何兩項答案是圈選在網底欄內，或有任何一題★是圈選在網底欄內， 請說明