第四篇 第十七章 肝性脑病【第八版】.pptxVIP

肝性脑病（Hepatic Encephalopathy,HE）; 1. 掌握肝性脑病临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。 2. 熟悉肝性脑病的病因、实验室检查。 3. 了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂 肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学 说等）。 ;讲授主要内容;定 义;病 因;诱 因;低钾性碱中毒与肝性脑病;发病机制;氨中毒学说 - 氨的形成和代谢;;尿素循环又称“鸟氨酸循环”;;;; 尿素：鸟氨酸代谢环形成尿素 脑、肝、肾 ?-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸 谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺 肾脏排氨：以NH4+形式大量排氨。 肺：血氨过高时，肺部呼出少量 ;二、肝性脑病时血氨增加的原因 生成过多： 清除减少 肝功能衰竭时清除能力降低。 门体分流氨绕过肝脏进入体循环。 ;干扰脑的能量代谢。 NH3 + ?-酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗ATP，生成谷胺酰胺，可导致星形细胞肿胀、脑水肿。 ?-酮戊二酸 则脑细胞能量供应不足。 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。;?-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说;假性神经递质学说;色氨酸; 锰离子; 病 理;临床表现;HE的临床分期;3期（昏睡期） 昏睡和精神错乱为主，呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常。 4期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷，EGG异常。 以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠。;急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现 慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流;实验室和其他检查;诊断和鉴别诊断;治 疗;一、及早识别、消除诱因;二、营养支持治疗;清洁肠道： 灌肠或导泻 生理盐水或弱酸性溶液灌肠； 33%硫酸镁30～60ml导泻； 乳果糖或乳梨醇： 抑制细菌生长：口服抗生素应用； 益生菌制剂： ;降氨药物： 鸟氨酸门冬氨酸：20g/d。 【L-鸟氨酸-L-天冬氨酸】 谷氨酸钾、谷氨酸钠。 盐酸精氨酸：10～20g。 ;支键氨基酸： GABA/BZ复合体受体拮抗药： 荷包牡丹碱、氟马西平。 ;改善肝功能 阻断肝外门-体分流：TIPS 人工肝 肝移植;预 后;复习思考题 ;病案分析 ;体格检查：体温37.5℃ 脉搏78次/分 呼吸16次/分 血压15.0／8.0 kPa，嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部、前胸有多个蜘蛛痣，可见肝掌。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏右肋下未及，脾左助下4Cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。 问题1：根据患者的病史特点，诊断什么疾病？请写出诊断依据？ 问题2：为进一步证实诊断，还需做哪些辅助检查？ 问题3：该患者使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些？