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排污许可证申请表
(试 行)
(首次申请□延续□变更□)
单位名称:
注册地址:
行业类别:
生产经营场所地址:
组织机构代码:
统一社会信用代码:
法定代表人(实际负责人):
技术负责人:
固定电话:
移动电话:
申请日期: 年 月 日
一、排污单位基本情况
(一)排污单位基本信息
表1 排污单位基本信息表
单位名称
自动生成
注册地址
自动生成
生产经营场所地址
自动生成
邮政编码(1)
行业类别
自动生成
是否投产(2)
□是 □否
投产日期(3)
年月日
生产经营场所中心经度(4)
o ′
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