膀胱全切回肠代膀胱术患者围手术期护理.pptVIP

  膀胱全切回肠代膀胱术 的围手术期护理   膀胱癌是泌尿系统中最常见的肿瘤，其中多数为移行上皮细胞癌，在国内、外均有较高的发病率。根据癌细胞是否浸润肌层，手术方式有所不同，根治性膀胱全切原位回肠代膀胱术是治疗高分化、多发、复发及T2期以上浸润性膀胱癌的首选术式，但该手术创伤较大、并发症较多，尤其对于老年患者，围手术期护理工作更需周到、细致。 手术方式图 1 构建储尿囊所需的回肠肠段长度约54cm，取自距回盲部25cm处，采用4-0 可吸收线单层连续浆肌层吻合恢复肠道连续性。采用尺测量回肠肠段的长度，沿肠系膜缘一次量取10cm或15cm的肠段，量的过程中不要拉伸肠管。冲洗肠管。避免硬膜外麻醉，因为这样会导致肠管的痉挛从而使得肠管“缩短”，当肠管松弛后就会显得太长。远端肠系膜可以横断至一级弓血管，而近端肠系膜切开不要太多，要保护好一级弓血管从而使得将来储尿囊有较好的血供。 手术方式图 2 采用2–0可吸收线连续缝合关闭肠系膜裂孔。当缝到储尿囊的肠系膜时必须缝得比较表浅，以保护新的血供。采用 4–0可吸收线单层连续浆肌层缝合关闭回肠肠段的两断端。回肠肠段的远端40-44cm的肠壁沿对系膜缘打开。 手术方式图 3 将输尿管远端劈开1.5-2cm，用4-0可吸收线将输尿管和储尿囊的输入襻按Nesbit法连续缝合进行吻合。即采用端-侧吻合法将输尿管与储尿囊回肠输入襻的对系膜缘正中旁纵向切口吻合，两个输尿管分别吻合。将7F或8F输尿管导管置入输尿管。为了防止输尿管导管的滑脱，在吻合口近端3-4cm处用快速可吸收4–0缝线的将输尿管和支架管缝合在一起。打结要很松，以免影响输尿管血供。将输尿管最远端的周围组织缝合到回肠输入襻以减轻吻合口的张力。 手术方式图 4 将输尿管导管从输入襻最远端有肠系膜覆盖的肠壁穿出。这样肠壁瘘管在术后5-8天依次拔除输尿管支架管后可自行封闭。将打开的肠管折叠成U-形，然后采用2-0可吸收线将中间的两边连续缝合以构建储尿囊。 术前护理图 5 然后将U形肠襻两端对折形成一个包含4段折叠回肠段的球形储尿囊。 手术方式图 6 将前壁开口的下半部分完全关闭，上半部分关闭一半时，手术者将手指从开口处插入储尿囊找到储尿囊的最低点。在储尿囊的最低点开一直径为8-10mm开口，开口要靠近肠系膜，离回肠折叠边缘2-3cm，注意离开缝线处。出口要与盆底平行，不要形成漏斗形，防止发生扭转。 术前护理 用6根2-0可吸收线将新膀胱下端开口和膜部尿道进行吻合。最后方的2根旁正中缝线要穿过Denonvilliers’s筋膜，只带上3-4mm的膜部尿道外组织。最前面的2针只带上很少一点尿道组织并且要穿过阴茎背深静脉复合体。侧面的两针要带上尿道外3-4mm组织，只带上尿道粘膜的边缘少量组织。通过在储尿囊肠壁出口边缘和尿道粘膜之间缝合，能使两者完美对合，这样储尿囊的浆肌层和尿道括约肌就能够很好的贴合。这样可以防止小肠的粘膜位于肌层之间，减少术后吻合口瘘的几率。通过缝合时带上背侧的Denonvilliers'筋膜和腹侧结扎的阴茎背深静脉复合体能够减少吻合口的张力。在将6根缝线打结前将18F的尿管插入，先将腹侧1点和11点的两针打结，然后是中间的3点和9点，最后是背侧的5点和7点。 手术方式 在彻底关闭储尿囊之前，将10F的膀胱造瘘管经过肠系膜有脂肪的部位放置入储尿囊。然后冲洗储尿囊，清除各种凝块并检查有无渗漏。 术前护理 心理护理 全身准备 肠道准备 功能锻炼 心理护理 患者确诊膀胱癌后心理负担较重，担心切除膀胱后原来的排尿及生活习惯发生改变，影响自身形象，甚至生活不能自理，容易产生自卑及绝望心理。很多老年患者觉得自己年纪已大，不愿意接受手术治疗。首先向患者做好解释工作，讲解此术式的优缺点，以消除患者心理负担，取得其积极配合。同时给患者介绍一些恢复良好的典型病例，请家属密切配合，提供支持，增强战胜疾病的信心。 全身准备 常规术前检查评估患者全身各主要脏器的情况，积极纠正电解质、酸碱失衡，纠正贫血及低蛋白血症，改善患者全身营养状况。本组部分患者合并高血压、肺心病、糖尿病等，术前请相关科室会诊，并根据会诊意见积极纠正和治疗患者合并的慢性病，提高患者的手术耐受性和术后的恢复能力。高血压患者在实施24h动态血压监测的基础上，使其平均收缩压、舒张压较治疗前降低20%-25%。糖尿病患者术前2-3d停用降糖药，改用正规的胰岛素控制血