缺血性脑卒中患者ICU治疗.pptVIP

(二) 血糖控制 1．高血糖：约40％的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT，目前还无最后结论。 2．低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。 推荐意见：目前多数专家认为：血糖控制在正常偏高水平（7.7-10mmol/L） (三) 营养支持 脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。 推荐意见： (1) 正常经口进食者无需额外补充营养。 (2) 不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长 者经本 人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补 充营养 （四）控制颅内压 降低颅内压的目标是：脑室压力5-15mmHg，腰椎穿刺压力80-100cmH2O。 1. 渗透性利尿 常用药物：甘露醇，甘油果糖，高渗盐水 2. 镇静 镇静是控制颅内压的关键步骤 3 .过度通气 过度通气维持PCO2 30-35mmHg，即可达到大多数患者颅内压降低25%-30%的效果，不主张持续使用过度通气，一般6-12h逐渐减少过度通气，减少过程中避免速度过快造成脑血管扩张和颅内压反弹性增高。 （五）控制感染 感染可使缺血性脑卒中患者的病死率增加，同时可减缓脑水肿的消退速度。加重继发性脑损伤。对于意识障碍，吞咽苦难，应用镇静镇痛药物的患者，注意预防反流和窒息发生。 （六）体温控制 1.对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。 2.对体温38℃的患者应给予退热措施。 特 异 性 治 疗 (一)改善脑血循环 (二)神经保护 (三)其他疗法 (四)中医中药 (一)改善脑血循环 1．溶栓 2．抗血小板 3．抗凝 4．降纤 5．扩容 6．扩张血管 1. 溶栓： 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶(uK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织时间窗为4.5 h内或6 h内。 (1).静脉溶栓：1)rtPA：已有多个临床试验对急性脑梗死静 脉溶栓疗效和安全性进行了评价 (2).动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部， 理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。 然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。 2．抗血小板 推荐意见： (1).对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg／d(I级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50～150mg／d)， (2).溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(I级推荐，B级证据)。 (3).对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014，中华神经科杂志 2015年4月第48卷第4期 3．抗凝 推荐意见： (1).对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择 地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据)。 (2).关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风 险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)。 (3).特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，宜在24 h 后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据)。 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014，中华神经科杂志 2015年4月第48卷第4期 4．降纤 很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。 推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014，中华神经科杂志 2015年4月第48卷第4期 5．扩容 对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分RCT支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价(纳入18项RCT)显示，脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响 推荐意见： (1).对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (2).对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死 可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心能衰竭等并 发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗