2014病历质量分析质控科李文君.ppt

前言 2014年，在院领导的指导下，通过院科两级共同努力，我院病历质量总体水平较前有了明显提升。全年归档病案 22724 份，较去年的19290 份增加了3434 份，病案甲级率95.4%，较去年的93.7增加了1.7%。在上级部门的各项检查中，我院病历质量的持续提高得到了专家的一致认可。 虽然通过大家的共同努力，病历书写工作取得了一些成绩，但我们清楚的看到 ，我院病历质量较病历规范化书写要求还相差甚远，病历中还不同程度存在一定问题。 问题回顾 1. 病案首页、入院记录、病情告知书三处诊断不一致。 2. 病案首页药物过敏栏未填写。 3. 病案首页病理报告结果未填写。 4. 有创操作未在病案首页“手术及操作”栏填写。 5. 病案首页手术时间与手术记录手术时间不一致。 6. 病案首页缺科级质控医师签字。 7. 未在病人入院后24小时内完成入院记录。 问题回顾 8. 入院记录缺医师签字。 9. 入院记录中辅助检查空缺。 10. 入院记录中记载“对青霉素、链霉素过敏”，首次病程记录记载“无药物过敏史”。 11. 首次病程记录照搬入院记录，未归纳提炼。 12. 首次病程记录中缺药物过敏史。 13. 缺病人入院后48小时内主治医师首次查房记录 14. 首次上级医师查房记录缺病情分析，无诊断意见