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様式第１号（第３条関係）
小山市災害時協力井戸登録申出書
年 月 日
小山市長 様
（申出者）
住所又は所在地
氏名又は名称 印
連絡先
小山市災害時協力井戸の登録制度に関する要領第３条の規定により、下記のとおり災害時協力井戸の登録を申し出ます。
記
井戸の所有者
※上記申出者と同じ場合は記載不要
氏名又は名称
連絡先
住所又は所在地
井戸の管理者
※上記所有者と同じ場合は記載不要
氏名又は名称
連絡先
住所又は所在地
井戸の所在地
小山市
井戸の位置
□宅地内（□屋内 □屋外） □田畑 □その他（ ）
井戸のくみ上げ種別
□電動式（停電
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