2013年浙江ICU质控中心质控检查.doc

PAGE PAGE 2 2013年浙江省ICU质控中心质控检查 重症医学科连续肾脏替代治疗技术（CRRT）安全质量管理专项检查 评分表 被检查单位： 检查日期： 检查组成员： 检查总分：100分 实得分： 浙江省ICU质量控制中心 制订 二O一三年十一月 项 目 考核内容 分值 考核方式 备注 一、ICU设置与人员配备相关要求 （20分） 1、总体要求（4分） 资质审核 CRRT资质需要得到所在医院授权 2 提供材料 医院授权文件 结构布局 CRRT所在病区设置布局合理，参照卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》的相关要求 1 实地检查 人员设置 ICU人员配备，参照卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》的相关要求 1 提供材料 2、技术人员（11分） 1、医师 1、CRRT由取得ICU专业资质主治及以上人员负责 1 查看职业资质 职业范围为重症医学或取得5C资质证书 2、所有医师在进行CRRT技术前进行专业培训 2 查看培训材料 查看学分证书或者培训证明 3、定期对医师进行考核（每年一次） 1 查看考核材料 采用理论考试材料 2、护士 1、负责CRRT技术的护理人员应为护士长或护理组长 1 CRRT护理单有负责人的签字 2、护士配备应根据需CRRT支持和ICU患者的数量合理安排，管理CRRT的护士管理患者不超过2人，年治疗人次大于300人次的科室应配备专职CRRT护理人员 2 查看相关材料 护理排班表 3、所有进行CRRT技术的护理人员均先接受专业培训 1 查看相关材料 医院内组织培训考核 4、定期对相关护理人员进行考核（每半年一次） 1 查看相关材料 考试相关材料依据 3、工程技术人员 1、医院应配备相应专业工程技术人员负责CRRT仪 1 查看相关材料 2、工程技术人员应具备机械、电子学及一定的医疗知识，熟悉CRRT设备的性能，结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；负责CRRT设备运行情况的登记。 1 查看相关材料 查看专业证书 3、设备配置标准化 （5分） 1、符合ICU设备配置，参照卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》的相关要求 1 查看相关材料 2、CRRT仪配备，建议每6张ICU床位配置CRRT仪1台 2 查看相关材料 3、ICU内有相关辅助材料的储存地及废液处理处 0.5 查看相关材料 4、血液滤过置换液应有食品药品监督管理部门批准文号 0.5 实地查看 5、专门的凝血功能监测仪（如ACT检测仪），血气分析仪等 1 查看相关材料 二、CRRT操作规范 （40分） 1、医师操作规范化（23分） 1、病例的筛选 1、CRRT治疗前有患方知情同意 1 查看材料，病历 患者或家属签署《知情同意书》 2、CRRT适应症掌握合理，有记录 2 查看材料，病历 3、禁忌症掌握合理，有记录 2 查看材料，病历 4、CRRT具体模式及相关重要参数有记录 2 查看材料，病历 CRRT的血流速，置换量以及置换液配方等记录 2、血管通路的建立 1、置管操作前有患方知情同意 1 查看材料，病历 患者或家属签署《知情同意书》 2、实施有创操作的医师应取得重症医学执业资格并有授权证明 1 查看资质证书 查看医院技术准入文件 3、操作人员需接受相关使用操作培训 2 查看培训资料 4、应制定操作规程，并必须严格执行 2 查看材料 5、操作者应及时记录穿刺记录 2 查看操作记录 6、操作所使用高值耗材必须保留唯一的合格标识附于病案 2 查看病历 3、抗凝方案 1、抗凝方案选择合理，并有详细记录 2 查看材料，病历 2、抗凝过程监测凝血功能，并有详细记录 2 查看病历 4、不良事件处理 并发症的发现及处理，并有详细记录 2 查看病历 2、护理人员操作规范（17分） 1、能够正确的连接管路，能够正确熟练的上机及下机 2 现场考核 2、护士应严格执行操作规程，并有记录 2 查看记录单 包括常规护理单和CRRT护理单 3、熟练掌握CRRT仪各种模式的护理操作 2 现场考核 4、在CRRT过程中观察患者生命体征，机器运转情况，以及做好相关记录。 2 查看记录单 5、熟悉各种报警，并能正确处理。 3 现场考核 6、监测凝血功能，生化指标，并有详细记录 2 查看记录 7、严格无菌技术 2 现场考核 8、静脉通路护理规范 2 现场考核 三、严格管理制度（35分） 1、耗材登记制度 （4分） 1、CRRT所需材料，有入库登记 2 查看记录 2、所有消耗品，耗材使用后去向应有记录 2 查看记录 2、保养维修制度 （11分） 1、CRRT仪要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等 2 查看记录，相关证书 2、CR