上海东海职业技术学院家庭经济困难学生认定申请表.DOC

上海东海职业技术学院家庭经济困难学生认定申请表 院系：_______________ 专业班级：_________________ 年级：_____________ 学号：____________ 学生基本情况 姓 名 性 别 联系电话 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口 □1.城镇 □2.农村 家庭住址 家庭联系电话 （区号）－ （电话号码） 家庭邮编 学费标准 元/年 住宿费标准 元/年 是否愿意参加慈善或志愿者活动 是否愿意申请国家助学贷款或勤工俭学 家庭经济困难情况调查 家庭类型 □1.健全 □2.孤儿 □3.单亲 □4.残疾 □5.军烈属 □6.重病 □7. 离异 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家属需提供相应证明；5.残疾人及重病家庭需提供县级以上医院证明。 家庭人口 姓 名 年龄 与学生关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况 家庭经济 收入情况 家庭人口共______人，全家年收入_______________元，人均月收入_____________元 家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？ □是 □否 （如是，申请时请提供低保证明） 导致家庭经济困难的原因（可多选） □1.家庭中有残疾人（申请时请提供残疾证复印件） □2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件） □3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明） □4.家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供情况说明）； □5.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）； □6.由于生病举债等原因无力偿债的(申请时请提供情况说明)； □7.由于其他特殊情况造成家庭经济困难的学生。请注明：___________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________。 影响家庭经济状况有关信息 没有请填写“无”，不得留有空白。 1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：______________________________________________。 2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约________________________________________元。 3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：________________________________________________。 4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：__________________________________________。 5.家庭购买商业保险情况：______________________________________________________________。 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生(本人签名): 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人(签名): 年 月 日 街道（乡镇）的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。如有其它情况，请注明：____________________________________________________________________________。 审核人： 联系电话： 联系地址及邮编： 公章 年 月 日 家庭经济困难认定 民主评议 推荐档次 A．家庭经济特别困难 □ 陈述理由 年级、班级或专业认定评议小组成员： 组长签