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屋外告物除却失届出令和年月日届出先市届出者住所置者等氏名印法人主事所所在地名称及代表者氏名第条第第条第次屋外告物除却失市屋外告物条例第条第第条第定届出可番号区第号可年月日平成令和年月日表示内容置所市区除却失年月日平成令和年月日考届出者法人代表者自署合押印不要第条第第条第当
屋外広告物除却（滅失）届出書
令和 年 月 日
（届 出 先）
広 島 市 長
（〒 － ）
届出者 住所
（設置者等）
氏名 印
法人にあっては、主たる事務所の
所在地?名称及び代表者の職?氏名
第14条第2項第20条第4項 次のとおり屋外広告物を除却（滅失）したので?広島市屋外広告物条例
第14条第2項
第20条第4項
の規定により届け出ます。
許可番号
区 第 号
許可年月日
平成?令和 年 月 日
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設置場所
広島市
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