抗生素调整与停用策略.pptVIP

抗生素调整与停用策略;主要内容;一 背 景;当前抗感染领域您最担心的问题是什么;您知道我国目前住院病人抗生素使用的百分率吗？;院内抗生素滥用已到危及到抗生素自身的生存！;泛耐和多耐病原菌临床传播的途径是什么？; 细菌就在你的工装口袋里， 就在你的手上， -------是你把它带给了病人！！ （英国资深抗感染专家PAK教授）;二 调 整;中重度感染您习惯用怎样的抗感染对策;初始选药原则;ICU常用针对阴性菌的药物;ICU常用阳性球菌抗生素;嘧啶类，吡咯类-咪唑类、三唑类，棘白菌素类;;;;;评估疗效;评估内容;涂片结果 特异标记物 细菌鉴定 ？？;一般而言：药物达峰浓度再分布到各器官组织并平衡，再用药再平衡并达稳态。当达到MIC50 or MIC90即具抑菌或杀菌作用， 细菌被破坏或抑制其作用并不迅速表现，有时甚至临床症状加重，这一个程通常经历48至72小时。所以，换药时间最佳应在2至3天。;目前有益的探索主要是针对耐药机制中的低通透性及泵出机制。相关的研究一方面选择传统的多粘菌素E (Colistin)及米诺环素类，因其主要作用于细菌细胞，有强的药物通透性，可产生慢效杀菌作用; 另一方面新型四环素类替加环素（tigecycline）因其可以克服所有的泵出机制，具有一定优势，但有待进一步临床验证;当无恰当药物可换时，可根据PK/PD指导调整药物剂量与用药时间。如美平0.5 q8h调整为1.0q8h或1.0q6h等等。; 三 及时停药;及时停药与恰当初始治疗同等重要！;病例一;现病史;体格检查;辅助检查;初步诊断;综合治疗;体温;WBC;;;病例 二;体格检查;辅助检查;初步诊断;综合治疗;;;;;病原学诊断;抗生素治疗;2a、推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B）。 2b、推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用（1C）;2c、对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗（2D) 2d、建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗（2D）。 2e、对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗（2D） ; 3、推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应适当延长疗程（1D）。 ４、如果患者现有的临床症状被确定由非感染因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险（１D）。;感染源控制; 2、建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后，再进行干预（2B）。 3、在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流（1D）。 4、在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具（1C）。;抗菌药物不合理应用的表现;抗菌药物治疗性应用的基本原则;疗 程 ;抗生素疗程过长可能的害处;Geeta Gathwala, Arvind Sindwani, Jagjit Singh等发现，对于确诊sepsis的新生儿患者进行7天有效的抗生素治疗（临床症状消失，CRP正常），对比总疗程10天及14天抗生素治疗，总疗程10天的治疗和14天的疗效无差别。 Paul E. Johnson等发现，对小儿扁桃体切除术后使用3天及7天抗生素的疗效无差别。;Philipp Schuetz, Victor Chiappa等对14个随机对照试验（共4467例呼吸道及sepsis患者）分析发现，监测PCT水平临床指导应用抗生素可明显减少抗生素疗程及用量，而没在增加死亡率。建议使用PCT指导抗生素的应用。;Pranita D. Tamma, Alison E. Turnbull等对气管插管超过48小时存在ventilator-associated tracheitis (VAT) 的150例患者，分别进行7及14天抗生素治疗发现，14天抗生素治疗组并没有减少hospital-acquired pneumonia (HAP) 及 ventilator-associated pneumonia (VAP)的发生，反而使多重耐药菌的感染增加了。;Vanessa Stevens, Ghinwa Dumyati等对10154例住院患者观察发现，