江西白内障患者筛查登记表.docVIP

江西省白内障患者筛查登记表 （请工整填写，斜体区域为信息上报系统部分） 一、社区筛查部分 1．调查区域 市 县（区、市） 2、患者基本情况 姓名： 性别：□男　□女 出生日期：　　 年　　 月　　 日 身份证号码： （14岁以下填写监护人的） 详细住址： 　　县 乡（镇） 　　 村（街道/居委会/小区） 社（门牌号） 号 邮编：　　　　　　　联系电话： 3、眼部病史：（问诊） （○右○左○双）眼视力（突然、逐渐）下降　　（年、月、天） 先天性疾病病史（○有 ○无） 眼外伤病史（○有○无） 泪道疾病（○有 ○无） 青光眼病史（○有○无） 4、全身疾病史： 1、□无2、□糖尿病 3、□高血压 4、□其他： （严重心、肺、肾、脑、血液、恶性肿瘤等疾病） 5、视力检查： 右 左 日常生活视力 6、眼部体征检查 结膜炎 ○有 ○无 ○不清楚 ○有 ○无 ○不清楚 倒睫（较多眼睫毛倒向眼球） ○有 ○无 ○不清楚 ○有 ○无 ○不清楚 严重翼状胬肉 （接近或超过瞳孔区） ○有 ○无 ○不清楚 ○有 ○无 ○不清楚 严重角膜混浊（看不清虹膜） ○有 ○无 ○不清楚 ○有 ○无 ○不清楚 斜视 ○有 ○无 ○不清楚 ○有 ○无 ○不清楚 白内障 ○有 ○无 ○不清楚 ○有 ○无 ○不清楚 7、初部诊断可治疗白内障：（○是 ○否 ○不清楚） 判断标准：如果有一眼日常生活视力不能满足日常生活需要（远视力小于0.1为标准)，但是确认有光感，排除严重影响手术的全身疾病和严重的角膜疾病，可进行进一步检查。判断不清的患者也可到指定医院进行眼科专科检查。 8、进一步检查以确诊：（○是 ○否） 调查员姓名： 　　　 调查员电话： 调查日期： 年 月 日 二、医院筛查部分 右 左 裸眼视力 矫正视力 三、白内障诊断及治疗： 1、右眼白内障 ○有 ○无，（如有请填写分类，及可否手术） 白内障分类： （○年龄相关性、○先天性、○外伤性、○并发性、○其他 （请注明） 经过检查后判断可否手术： A．○可在县级医院手术 B．○否，填写原因（可多选）： □患者未觉视力障碍或者拒绝手术 □有手术绝对禁忌症 C．○请上级医院会诊手术，填写原因（可多选），且填写单位须保留患者原始检查记录以便于会诊。 □全身情况有异常： 请注明原因（可多选）：□空腹血糖高 □血压异常 □心电图异常 □其他 （请注明） □手术难度大： 请注明原因（可多选）：（□高龄 □配合差□青光眼手术史□陈旧性虹膜炎病史□晶体半脱位□角膜薄翳□斜视 □高度近视眼 □其他 （请注明） 2、左眼白内障 ○有 ○无，（如有请填写分类，及可否手术） 白内障分类： （○年龄相关性、○先天性、○外伤性、○并发性、○其他 （请注明） 经过检查后判断可否手术： A．○可在县级医院手术 B．○否，填写原因（可多选）： □患者未觉视力障碍或者拒绝手术 □有手术绝对禁忌症 C．○请上级医院会诊手术，填写原因（可多选），且填写单位须保留患者原始检查记录以便于会诊。 C．○请上级医院会诊手术，填写原因（可多选） □全身情况有异常： 请注明原因（可多选）：□空腹血糖高 □血压异常 □心电图异常 □其他 （请注明） □手术难度大： 请注明原因（可多选）：（□高龄 □配合差□青光眼手术史□陈旧性虹膜炎病史□晶体半脱位□角膜薄翳□斜视 □高度近视眼 □其他 （请注明） 医疗机构 筛查医生签名： 联系电话： 筛查日期：