药品经营质量管理规范认证申请书-西安食品药品监督管理局.DOCVIP

PAGE 8 - 受理编号：XX-2017-A(B)-XX 西安市药品经营质量管理规范 认证申请书 （示范文本） 申请单位： 西安**医药有限责任公司***店 (公章) 填报日期： 年 月 日 受理日期： 　年 月 日 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、申请单位如有上级法人单位时需加盖上级单位公章。 3、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 西安**医药有限责任公司***店 地址 西安市灞桥区纺渭路浐灞新城一期第13幢*单元1*层**号由南向北第二间 邮编 710000 经营方式 零售（连锁） 经营范围 化学药制剂、中成药、生化药品、抗生素、中药材、中药饮片、生物制品（除疫苗） 经济性质 有限责任公司 开办 时间 2017.11.29 职工 人数 6人 上年销售额 （万元） / 法定代表人 王 执业药师（是／否） 否 技术职称 药师 企业负责人 张* 执业药师（是／否） 是 技术职称 西药师 企业质量 负责人 李* 执业药师（是／否） 是