建设项目定点规划设计条件申请表.doc

PAGE 2 萧山区建设项目 建设工程规划许可证申请表 （市政类项目） 项目名称： 建设地址： 道路河道等工程 道路（公路） 桥　　　　梁 驳　　坎 长度 (米) 宽度(米) 横断面布置(米) 长度 (米) 宽度(米) 梁底标高(米) 形式 长度(米) （二级驳坎）克顶标高(米) 管线工程 名　　称 架空管线 长度 米 规格 地下管线 长度 米 管位 备　　注 申请人（全称）： 联系人： 电 话： 报送的文件、图纸清单： 编号 文件名称 实收件数 备注 1 授权委托书及委托身份证明复印件 2 建设项目属地意见审查表 3 建设项目有效批准、核准、备案文件 4 土地批准证明文件（含附图，需提供原件核对） 5 施工图审查报告（加盖备案章） 6 经施工图审查机构审查合格的建筑施工图 7 建施图电子文件 8 告示牌样稿 9 市政管线相关主管部门意见 其它 申请人承诺： 已阅读告知单。本表填报内容及提交的所有资料的原件或复印件均是真实的（含电子文件与图纸的一致性）。如因虚假而引起的法律责任，概由申请人承担。 申请人：（盖公章） 受托人（签字）： 收件人： 收件日期： 告知单 1．申报条件：（1）符合经批准的控制性详细规划；（2）符合规划管理技术规范和标准的要求；（3）土地已经批准；（4）已取得建设项目批准、核准、备案文件；（5）施工图已经审查；（6）已取得建设项目属地意见审查表。 2．办理时限：5个工作日。 3．收费标准：免费。 4.注意事项： （1）本表格适用于道路、河道、管线等线性市政工程建设项目的建设工程规划许可证的申请； （2）申请人为单位的，须加盖单位公章（公章加盖在表格下方承诺栏内）； （3）为确保报建资料的真实性，各类实质性审查文件、协议、土地及房产权属等证明材料的复印件均需提供原件核对； （4）申请人非土地所有人的，需提供土地所有人的书面同意意见； （5）施工图审查报告需经建设行政主管部门备案； （6）本表及相关文件、图纸向规划分局办证窗口递交后，请向项目办证窗口索取收件回执一份； （7）本表应由申请人如实填写，如由于填写不实而发生的一切矛盾、纠纷，均由申请人负责； （8）该申请表格可从规划分局网站下载，规划分局网址： ； （9）受理地点：萧山经济技术开发区管委会508办公室。 建 设 工 程 项 目 表 （本表由设计单位项目设计人填写） 项目名称： （管线工程） 工程分项名称 规格 管位 管线长度（M） 备注 架空管线 地下管线 建设单位： 　（盖公章） 设计单位: （盖公章） 项目名称： （建筑） 工程分项名称 结构种类 层数 高度（M） 占地面积（M2） 建筑面积（M2） 地上 地下 建设单位： 　（盖公章） 设计单位: （盖公章）  委 托 书 委托人：（姓名或名称） 地 址： 联系方式： 受委托人： （姓名或名称） 地 址： 联系方式： 现委托 作为我（单位） （项目）的委托代理人办理规划行政许可有关事项，委托权限为： □代为提出、变更、放弃行政许可申请； □代为接受询问； □代为行使陈述申辩权利； □代为要求和参加听证； □代为提交和接收法律文书； □ （其他委托权限）