医疗机构执业许可证.doc

附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式 经营性质 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 其 他 提交文件目录： ⑴土地使用、规划建设或业务用房产权、使用等证明材料复印件： ⑵设置可行性研究报告； ⑶申请设置单位或者设置人的资信证明； ⑷选址报告和建筑设计平面图； ⑸《设置医疗机构审核意见表》 ； ⑹设置人（个人、合伙人）身份证以及《医师资格证书》、《医师执业 证书》复印件或设置单位法人证书和法定代表人身份证复印件； ⑺合伙设置的提交全部合伙人各方共同签署的协议书； ⑻《医疗机构分类登记审批表》 ； ⑼设置营利性医疗机构的还应提交拟设置的医疗机构工商营业执照。 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选