乙型肝炎疑似病例个案调查表100KB-望江疾病预防控制中心.DOCVIP

附表1： 流行性乙型脑炎病例个案调查表 病例编码□□□□□□□□□□□ 一般情况 1.1 传染病报告卡卡片编号*： 1.2 身份证号*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3 报告日期*：20 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1.4 调查日期*：20 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1.5 患者姓名**： （患儿家长姓名： ） 1.6 性 别**： ①男 ②女 □ 1.7 出生日期**： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1.7.1（如出生日期不详，实足年龄**： 年龄单位： 岁 月 天） □□□ 1.8 病人属于**： (1)本县