GB/T 34411-2017基本医疗保险待遇稽核业务规范.pdf

ICS 03.060 中华人民共和国国家标准 GB/T 34411—2017 基本医疗保险待遇稽核业务规范 Specification for audit of basic medical insurance benefits 2017-10-14 发布 2018-05-01 实施 发布 GB/T 3441 1—2017 目 次 _» T IJ B I 引言 n i范围i 2规范性引用文件1 3术语和定义 1 4基本原则 1 5稽核组织 2 6 稽核内容、类型与方式 2 7稽核程序 3 8稽核结果利用5 附录A （资料性附录 ）基本医疗保险待遇稽核主要项目与内容 6 附录E （资料性附录 ）基本医疗保险待遇稽核工作流程 8 附录C （资料性附录 ）文书样式 9 参考文献18 GB/T 3441 1—2017 ■1Z■ —1— 刖 百 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由中华人民共和国人力资源和社会保障部提出。 本标准由全国社会保险标准化技术委员会(SAC/TC 474)归口。 本标准起草单位:人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心 、上海市医疗保险监督检查所、天 津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心 、宁夏回族自治区 社会保险事业管理局 、海南省海口市社会保险事业局 、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标 准化研究院。 本标准主要起草人：徐延君、季广贤、刘晴、张明、耿韬、赵蟒蛉、苗芳、李家兴、杨晓东、周建春、 周广云、张桂珍、李红英、吴兰、包慧军、周玲娟、邓育华、崔发金、寿志涛。 T GB/T 3441 1—2017 引 言 基本医疗保险待遇稽核是确保各项医疗保险政策准确执行，维护参保人合法权益、保障医疗保险基 金安全和有效使用的重要手段 。随着我国社会保险法律制度的逐步健全，根据建设服务型政府的要求， 建立健全各级社会保险经办机构基本医疗保险待遇稽核的业务标准，对确保社会保险经办机构正确、有 效履行职责，提高社会保险经办机构科学管理水平等具有重要现实意义。 n GB/T 3441 1—2017 基本医疗保险待遇稽核业务规范 1范围 本标准规定了基本医疗保险待遇稽核业务的基本原则，稽核组织，稽核内容、类型与方式，稽核程 序，稽核结果利用等要求。 本标准适用于社会保险经办机构或单独设立的社会保险稽核监督机构开展的基本医疗保险待遇稽 核业务。 2规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的 。凡是注日期的引用文件 ，仅注日期的版本适用于本文 件 。凡是不注日期的引用文件 ，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 31596.1—2015 社会保险术语 第1部分：通用 GB/T 31596.4-2015社会保险术语 第4部分：医疗保险 GB/T 31