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重视宫腔镜手术的安全性 陈丽容 背景 宫腔镜检查是诊断宫腔内病变的有效手段,应用于临床已有半个世纪.宫腔镜手术已有近20年的历史,如今宫腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)、宫腔镜子宫肌瘤切除术(TCRM)、宫腔镜子宫中隔切除术(TCRS)和宫腔镜子宫内膜去除术(EA)都是标准术式.尽管一直有相关并发症的零星报道,但多数文献报道均认为宫腔镜安全、有效、简单、微创 近几年来,我国宫腔镜术中死亡的事件时有发生,在我国宫腔镜应用日趋普及,并由诊断发展到手术治疗之际,强调其安全性,强化安全意识,趋利除弊,将有利于宫腔镜临床应用的健康发展 什么是宫腔镜？ 宫腔镜还分为检查镜和手术镜。运用宫腔镜进行检查的一般过程如下：首先启动宫腔灌流系统将宫腔膨开，然后放入与微型摄像机连接的镜头，边进入宫腔边观察，镜头所摄取到的图像被输送到电视屏幕上，医生通过电视屏幕可以清楚地观察到宫颈管内和宫腔内的情况 术前准备 常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒体、电解质、心电图、胸片、盆腔B超、宫颈刮片、白带常规检查等 特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查 术前晚、术日晨各灌肠一次 术前禁食6小时 器械准备 术中配合及护理 建立静脉通道 摆截石位 与术者配合连接好摄像、电极等系统 手术过程中密切观察病人病情及时提供台上所需无菌物品 清点数目，做好标本登记 术后护理 协助患者过床，保证输液管道通畅，防止患者坠床 注意观察病人腹痛及阴道排出物的性质和量 严密观察各项生命体征 宫腔镜手术的适应症 最佳适应症包括功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、宫腔粘连、宫腔内异物和子宫畸形。 一般适应症包括不孕症、早期子宫粘膜下肌瘤、异位妊娠以及进行输卵管绝育或与其他微创治疗联合应用。 相对适应症则包括难度较大的子宫肌瘤的宫腔镜手术，如Ⅱ型粘膜下肌瘤直径大于5厘米或多发性子宫粘膜下肌瘤，子宫肌层宫内节育器片段残留、子宫内膜非典型增生等的治疗。 手术禁忌症不是所有的子宫疾病都适合做宫腔镜手术的 绝对禁忌证 急性盆腔感染 心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者 相对禁忌证 宫颈瘢痕，不能充分扩张者 宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者 手术常见并发症 子宫穿孔 出血 水中毒（TURP) 空气栓塞 腹痛 感染 子宫穿孔宫腔镜手术最常见的并发症，发生率为1.3% 临床表现 膨宫液无阴道外溢，但膨宫效果差，宫腔镜下视野模糊不清 液体溢入腹腔，B超可先于临床症状看到子宫周围无回声区迅速增大 腹腔镜监护见到子宫浆膜层起水泡，出血或穿孔的创面，见腹腔内液体急速增多 病人情况突然恶化。血压下降、心率加速 处 理 子宫穿孔后立即停止手术 同时用缩宫素及抗生素 观察是否出现血尿、腹泻、发热、疼痛等症状必要时行腹腔镜探查 出 血 处 理 血管出血，直接用电极点凝止血 创面广泛渗血，球状或滚筒状电极电凝止血 组织表面粗大血管，手术结束前一定要将宫内压力减低，并找出出血点，准确止血 宫颈管弥散性出血，可用纱布压迫止血 子宫粘膜下肌瘤切除术中或术后应用宫缩剂使子宫收缩达到止血的目的 过度水化综合症（TURP ） TURP:最初见于经尿道前列腺电切术，是由于大量的灌流液被快速吸收而引起以血容量过多及稀释性低钠血症为主要特征的临床综合征。 临床表现 肺水肿：呼吸困难、呼吸急促、喘息和紫绀 脑水肿：烦躁不安，恶心呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅 肾水肿：少尿或无尿 低钠血症：当血钠下降至120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚；低于110 mmol/L时，可发生抽搐和知觉丧失、休克，甚至心脏骤停死亡 过度水化综合症（TURP ） 预 防—关键在于减少灌注液过量吸收 预防措施有： 宫腔灌注压力∠ 14.7KPa,不得超过平均动脉压 避免切除过多子宫肌层组织 手术时间原则上∠ 90min 密切观察灌注液入、出量差， ≥1000-1500ml,应停止手术，并动态检测血钠浓度及各项生命体征 空气栓塞（VAE） 症 状 空气栓塞发病突然，主诉胸闷、气急、憋气、出现呛咳、紫绀等症状晚期症状表现为血压下降、呼吸困难、抽搐、心动过缓、心跳骤停 处 理 一旦出现空气栓塞的早期症状，立即停止手术操作，阻止空气进入吸氧，将患者转成左侧卧位避免臀低头高位，放置中心静脉压导管 肺衰竭立即进行心肺复苏，心外低压可将气泡打碎，迫使空气进入血循环，恢复心室功能有条件的可转入高压氧舱复苏 腹 痛 原 因 宫腔粘连：是宫腔镜手术的长期并发症，子宫内膜电切术后时又合并