特种设备作业人员考试申请表(样表).docVIP

编号： 特种设备作业人员考试申请表 申请人 赵军政 性　别 男 照片 通讯地址 洪泽巴黎花园23栋605 文化程度 高中 邮政编码 223100 身份证号联系电话申请考核 作业种类 场内机动车辆 申请考核作业项目 叉车 类别、级别： 用人单位 江苏金象赛瑞化工科技有限公司 单位联系人 徐学勇 单位地址 洪泽县人民北路33号 联系电话是否委托考试机构办理取证手续： □是 □√否 工作简历 2013.7－2014.10在洪泽合力橡胶厂工作； 2014.11－2015.4江苏金象赛瑞化工科技有限公司包装工； 2015.5－至今江苏金象赛瑞化工科技有限公司叉车工 培训情况 已培训合格 用人单位确认及意见 申请人文化程度：□小学 □初中 □√高中 □大专以上； 申请人身体状况是否能够适应所申请考核作业项目的需要：□√是 □否； 申请人是否经过安全教育培训：□√是 □否； 申请人是否有三个月以上申请项目的实习经历：□√是 □否； （公章） 年 月 日 相关材料 1、本人《身份证》复印件一份 2、本人近期一寸免冠照片3张 3、毕业证书（复印件）或学历证明 4、其他 声明：本人对所填写的内容和所提交的材料实质内容的真实性负责