特种工体检表及标准.docVIP

附件1 建筑施工特种作业人员体检表 姓名 性别 出生年月 照 片 工作 单位 工作年限 工种 身高 体重 眼科 视力 左 右 色觉 医生 签章 耳科 听力 左 右 耳疾 医生签章 外科 头颈 脊椎 四肢 关节 医生签章 内科 血压 心率 医生签章 肺及 呼吸 神经及精神 心电图 医生签章 体检 结论 主检医师： 年 月 日 体检医院 （盖章） 本人声明无以下疾病及病史： 1、疾病：心脏病、冠心病、癫痫病、精神病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、痴呆以及影响肢体活动的神经系统等疾病。 2、既往史及家属史：癫痫史、精神病史。 签名： 年 月 日 要求：近三个月内，二级乙等以上医院体检证明，必须有体检总体结论。 体检合格标准 1.两眼裸视力或矫正视力达到对数视力表4.9以上，色觉正常。 2.听力左右耳均达到5米以上。 3.颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。 4.心率60-100次/分钟，血压140/90以下，无心脏病等心肺疾病，神经及精神良好。 5.本人签署声明无心脏病、冠心病等疾病及既往、家属病.