守护老百姓的保命钱.PDFVIP

守护老百姓的保命钱 X市卫生局合管中心合作医疗基金审计调查案例 X市卫生和计划生育委员会内审科 一、案例背景 X市城乡合作医疗基金管理中心 （以下简称合管中心）是该 市卫生局下属单位，合管中心承担着全市农村和市区居民合作医 疗基金的筹集、管理、使用，医疗转诊审批，医疗费用的审核补 偿等重要职能，每年筹集使用合作医疗基金两亿余元。根据审计 调查数据：仅2013年全市共筹集合作医疗基金24843.4万元， 2013年合作医疗基金总支出24141.7万元；2014年全市共筹集 合作医疗基金28883.4万元，历年结余7040.03万元，2014年 基金总支出 30343.1万元。这些资金是全市近73万参合居民的 保命钱。监督合管中心管理合作医疗基金的有序、高效运行，保 障合作医疗基金使用的安全、合规，是卫生局内审工作的一项重 要职责。X市卫生局审计科在对该市合管中心合作医疗基金收支 实施内部审计时，发现合管中心工作人员杨某利用职务之便，采 用重复报销的手段，贪污公款40余万元。内审组及时采取措施， 运用法律手段严厉制裁了杨某的犯罪行为，及时挽回了合作医疗 基金的损失。 二、审计过程及方法 1.突出重点，保持频度。这是该局审计科制定年度计划的原 则之一。对重点部门、资金使用量大的单位每年至少审计一次。 1 合管中心是审计科每年的必审单位，每次审计，内审组都会针对 合管中心存在或可能存在的问题有针对性地制定审计方案。前几 年，针对城乡合作医疗管理法规制度不够完善、成熟管理方法缺 乏的现状，内审组重点对合管中心的内部风险防控进行审计，督 促合管中心进一步制定各项规章制度和防控措施；针对工作中发 现的个别医疗机构造假骗取医保资金的现象，提前防范，重点对 定点医院即时结报资料的真实性进行过审计，有效防范了个别民 营定点医院虚构病历虚开发票，及时堵塞定点医院即时结报环节 的漏洞。本次审计，审计组重点对合管中心的审核复核环节进行 审计，正是因为突出了重点环节，才使内审组在进驻审计很短的 时间内，及时发现了问题并取得重大突破。 2.源头入手，穿行测试。由于合管中心网络平台与省外医疗 机构只能实现有限对接，未实现全国联网，而且全国各地没有统 一的管理模式，少数不法分子利用虚假病历和虚假发票报销，骗 取医保资金，给合管中心审核工作带来了更大的难度。X市合管 中心现有职工10人，每年需审查近9万人次住院或慢性病者、 近20万人次门诊统筹的报销材料，审计组测算，人工实时审核， 每人每日审核463人次医保费用。内审组本次采取抽样方式，对 在省外医疗机构就诊，回乡报销的大额发票重新审核，通过与省 外医疗机构结账处电话查询、走访患者等方式，进一步查实，2012 年实施审计时发现的以何某为首的诈骗团伙（2012年审计发现 犯罪线索后，即时移送司法机关，犯罪团伙已被绳之以法，其首 2 犯何某已被判有期徒刑12年6个月）实施诈骗，未被公安、检 察机关发现的另外几笔诈骗款，共计39.24万元，审计组随即责 成合管中心依法追讨（审计期间，已基本追讨到位）。审计组针 对发现的问题，认为之所以发生诈骗人采用骗取本市居民身份证 和医保卡,伪造省外医院住院发票、医药费清单、出院小结等报 销医疗费用的诈骗事实，合管中心工作人员把关不严，也是原因 之一。决定将测试重点放在出现失误较多的审核员杨某等几人经 手的报补过程，从源头入手，实施穿行测试。 3.发现线索，顺藤摸瓜。审计组在检查合作医疗报销材料时， 对定点医疗机构安徽医科大学附属巢湖医院（原名X市第一人民 医院）送来的即时结报材料（报补时段为2013年10月11-20 日） 进行复核，发现该定点医院在此期间的即时结报材料明细汇总补 偿单金额与报账单金额不一致，明细汇总补偿金额小于报账单金 额，发生这种情况可能存在两种原因：一是统计错误，二是报销 材料遗漏或被抽取。 审计人员重新进行了汇总统计，确认统计无误，说明有部分 报销材料不在该批材料中，随即对其中每一份报补材料同明细表 进行一一核对，核查统计出赵某某、肖某某等多名患者的报销材 料不在其中，后通过调取新农合管理系统中此部分患者报补记 录，发现均存在重复报销行为——即在该定点医疗机构即时结报 后又在合管中心工作大厅报销。