COC感染性生物材料与生物毒素输出入审查申请书.doc

PAGE PAGE 17 附表三 申請日期： 年 月 日 行政院衛生署（疾病管制局）感染性生物材料輸出（入）申請書 申請單位 機構名稱： 使用單位： 申請人職稱、姓名： 地址： 連絡人： 電話： 傳真： 電子信箱： 代理輸出（入） 機構名稱： 地址： 連絡人： 電話： 傳真： 電子信箱： 申請案由：□輸入 □輸出 輸出（入）國別： 來源單位（機構）： 用途：□教學□研發□專利申請寄存 □其他 用途說明： 請描述申請輸出（入）生物材料資料 8.1. 類別 □細胞株 □細菌 □病毒 □真菌 □含病原