出产育儿一时金等申请书受取代理用.DOC

健康保険　 被保険者 出産育児一時金等申請書（受取代理用） 被扶養者 　　申請者（被保険者）が記入するところ 被保険者証の記号?番号 生年月日 ― 昭和 平成 年　　　　月　　　　日生 被保険者 （請求者） の氏　名 （フリガナ） 事業所名称 （印） 所在地 被保険者 （請求者） の住　所 （フリガナ） 〒　　　― 出産予定者 ※申請者と同一の場合は不要です。 氏　　　　名 出産予定日?数 　　　　　　　　　昭?平　　　年　　　月　　　日生 平成 　　年　　月　　日　単?多（　　胎） 出産予定医療機関等 名　称 所在地 〒　　　― 振込口座 被保険者に対する支払金融機関の欄（医療機関への支払金が規定支給額未満であった場合の差額支給用） 金融機関名： 銀行?信託銀行 信金?農協?信組 支店名： 支店?本店 出張所 種　　別 普　通　?　当　座 口座番号 （カタカナ） 名　　義 申請者または出産予定者が出産予定日から６か月以内に健康保険の資格を既に喪失している場合は、以下のいずれかに記載をお願いします。 ※健康保険法第１０６条の規定により、１年以上健康保険の被保険者であった方が被保険者資格喪失後、６か月以内に出産をされた場合、資格を喪失した最後の保険者から出産育児一時金の支給を受けることができます。 申請者本人の退職等により、健康保険の被保険者資格喪失後、６か月以内に出産することによる申請である場合、資格喪失後に加入している保険者名と記号?番号 保険者名　　　　　　　　　 記　　号 番　　号 申請者本人の家族が被扶養者認定後、６か月以内に出産することによる申請である場合は、その家族が被扶養者認定前に加入していた保険者名と記号?番号 保険者名 記　　号 番　　号 受取取代理人の欄 　申請者（　　　　　　　　　　　　）（以下「甲」という。）は、医療機関等である（　　　　　　　　　　　　　　　　）(以下「乙」という。)　を代理人と定め、次の権限を委任します。また、甲は、出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度は利用しません。 甲が請求する出産育児一時金等のうち、乙が甲に対して出産に関し請求する費用の額上限42万円の受領に関すること。 ※産科医療補償制度未加入分娩機関の場合は40万4千円 平成　　　年　　　月　　　日 甲（被保険者）の 住　所 〒　　　― 氏　名 （印） 乙（代理人）の 住　所 〒　　　― 氏　名 （印） 振込口座 受取代理人に対する支払金融機関の欄 金融機関名： 銀行?信託銀行 信金?農協?信組 支店番号： 支店?本店 出張所 種　　別 普　通　?　当　座 口座番号 （カタカナ） 名　　義 (備考欄) 佐藤工業健康保険組合 　　被保険者の皆様に対する留意事項 この出産育児一時金等申請書は、出産予定日の１ヶ月程度前に提出してください。（直接支払制度 対応の医療機関では受取代理請求はできません。） この申請書を提出いただいた場合、出産予定の医療機関等と健康保険組合の間において、請求書 　　の受付の有無、分娩に関する証明、及び分娩費用に関する情報の提供を行いますのであらかじめ 　　ご了承願います。 この請求書の提出にあたっては、次の書類の写しを添付して下さい。 母子保健法第１６条第１項の規定により交付された母子健康手帳の写し（出産予定日を証明す る書類）を添付して下さい。 被保険者に対する支払金融機関の欄は、会社を退職された方はご記入ください。 海外の医療機関で分娩される場合は、ご利用頂けません。 資格喪失後に出産予定の場合は、新しい被保険者証の写しを添付して下さい。 被扶養者が扶養認定日以後６ヶ月以内に出産予定の場合は、扶養認定前に加入していた被保険者証の保険者名及び記号?番号をお知らせ下さい。 申請後に受領代理である医療機関等以外で出産をすることになった場合は、速やかに健康保険 組合にご連絡願います。 　　医療機関等の皆様に対する留意事項 この請求書を受理した時は、健康保険組合から受付を行った旨連絡いたします。 　　２．分娩し、分娩費用が確定した場合は、分娩費請求書及び出生証明書類の写しを速やかに健康保険 　　　　組合へ提出して下さい。 　　被保険者?医療機関等の皆様に対する留意事項 　　１．この請求書による出産育児一時金等の支払いは、次のとおりです。 医療機関に直接支払う金額は、１児につき４２万円までです。ただし、産科医療補償制度に加入されていない医療機関で出産をされる場合は、４０万４千円となります。 出産費用が出産育児一時金等の金額より少額だった場合は、医療機関等への支払いと同時に差額を被保険者にお支払いします。 　　　　…被保険者に「出産育児一時金等内払金支給依頼書」を提出していただきます。提出後被保険者 （事業