腰椎术后并发症之血肿形成.pptVIP

病例 男性 ,48岁，高处坠落伤致腰部疼痛伴双下肢麻木、肌力减弱3小时入院。 腰3、4椎体骨折伴脊髓损伤。 浅感觉减弱，下肢肌力右/左= Ⅲ /Ⅳ 2015年09月10日于全麻下行椎弓根钉复位内固定全椎板切除减压术。 术中显露中腰3/4椎间静脉出血，反复止血。术终前检查无活动性出血。 术中出血700ml。 17时30分结束手术 22时45分 （5小时15分）引流100ml 至01时45分（3小时）引流量 80ml （发现引流管内存在深色血凝块，加大负压引流，患者主诉双下肢放射痛） 至05时30分 （3小时45分）引流量 20ml 12小时共计 200ml 晨起6时许，患者自觉双下肢放射痛伴有麻木感，值班医师检查病人后，给予甘露醇，地塞米松静点，无明显缓解，嘱密切观察病情变化。之后患者准备翻身中突然自觉双下肢感觉麻木加重，足部感觉缺失，踝关节及足趾背伸活动不能， 8时查体：双足部浅感觉缺失，踝关节背伸不能，引流量术后200ml，引流管内可见血凝块堵塞。 考虑术后血肿形成，椎管内压迫形成，给予甲强龙及甘露醇对症治疗，尝试负压抽吸肝素盐水冲管等。 上午9时急诊行MRI检查，明确椎管内情况。 上午10时完善术前准备后于全麻下行椎管探查血肿清除术。 术中反复消毒，逐层大量冲洗。 术中探查：腰3/4椎间静脉活动性出血，给予结扎止血，探查腰2椎板下缘及腰4椎板上缘存在条索状血凝块。予扩大加压，彻底清除血凝块。 术后放置两枚引流管，严密监测引流情况。24小时引流量200ml。 术后第二天 浅感觉恢复，下肢肌力右/左=Ⅳ-/Ⅳ+ 国内外报道：0.3%-3% 流行病学 处理不及时，预后差 术后血肿出现的主要原因： 凝血功能 肝功能不良、血小板低、有近长期抗凝治疗史 多节段手术及翻修手术（手术时间长） 术中止血不彻底 硬膜外静脉丛破裂、肌肉动脉、椎板创面 引流管引流不畅 出血较快、放置止血海绵、组织内留置段扭曲折弯、患者肥胖较重者搬动或翻身时 术后较早的抗凝治疗。 术后动态的、连续的神经功能检测。 术后原有的腿痛症状缓解或消失后，下肢放射痛再次出现，马鞍区的感觉麻木，下肢肌力减退进行性加重，伤口渗血较多(引流管引流变化） 急诊行伤口探查、血肿清除、脊髓减压术。生理盐水冲洗30min，彻底止血，确认创面无活动性出血后重新放置负压引流管，逐层关闭创口，应用甘露醇及激素治疗1-2周。 对于凝血功能异常者，应及时输冷沉淀、新鲜冰冻血浆支持，并可与氨甲环酸加强止血，保持引流管引流通畅，加强换药。 防治术后伤口感染十分重要！ 术后血肿处理的关键是发现要尽早、治疗要及时果断。 1 术前准备充分 肝功能异常、血小板低下等原因导致凝血机制不全者不宜手术。先行内科病治疗改善肝肾能、纠正凝血障碍，术后输新鲜血。 2 术中 止血彻底 ！ 1.较大血管结扎（不能仅电凝）；2.骨创面骨蜡止血；3.椎管内静脉丛破裂应用明胶海绵填塞压迫止血；4.缝合前彻底冲洗并观察几分钟确定无活动性出血；5.缝合切口特别是浅筋膜层不宜过密过紧，以免影响引流。6.提高手术技巧，缩短手术时间。7.正确应用防粘连膜，尽量不使用凝胶海绵。 3 术中术后合理使用止血药，术后推迟抗凝药物使用时间（12小时后）。 4 病人观察及引流管管理 增强医护责任心，医护密切配合，加强患者管理，密切观察患者术后早期神经系统症状和伤口变化，诊断可疑时行MRI或CT检查。 5 引流管的相关注意事项 1.术中引流管放置于组织段不宜过长预防折弯；2.皮外固定应扎紧；3.避免将引流管逢住或束缚过紧引起管腔狭窄堵塞；4.负压引流：5、必要时放置两枚引流管。 6 术后 6.1 管道预防：防脱管、防压迫、防逆流、防扭曲、防堵塞。术后早期每1h离心方向挤压引流管1次。 6.2 对肥胖、体重较重患者尤其注意，搬动、翻身时都要检查引流管。可取侧卧位预防引流不畅引起减压术后硬膜外血肿。 6.3 观察引流液性质和量的变化，若引流液每小时大于100ml，并连续3h提示有活动性出血，应暂停负压吸引并及时上报。 1、腰椎后路手术硬膜外血肿形成确诊后需应早清除血肿减压，以达到恢复受损的神经功能。2、充分的术前准备、细致的手术操作和精细的术后观察可以降低硬膜外血肿形成的发病率。