九州大学BL利用申请书.DOC

（別紙様式第ＫＵＳＣ１号） 九州大学ビームライン利用申請書 ?各項目の（注）に従ってご記入ください。 ?記入内容に不確定事項がある場合は、事前に利用相談をご利用ください。 ?記載漏れ等がある書類は受理出来ない場合がございます。ご了承ください。 シンクロトロン光利用研究センター長　様 申請年月日 　西暦　　 　年　 　月　 　日 利用区分 希望する利用区分に○をご記入ください。 利用区分 　 公共等利用( )　 ? 　一般利用( ) 課題申請責任者 （氏　　　名）　　　　　　　　　　　（ローマ字名） （所属、職名） （住　　　所）〒 （連　絡　先）TEL　　　　　　　　　　　 FAX（任意） E-mail 　＊課題利用計画、実験実施において、責任義務を負う者とします。 基本情報 １．使用する実験装置（該当するものに○をご記入ください。当てはまらない場合はその他に具体的に記載してください。） XAFS( )?SAXS( )?その他( ) ２．実験課題名 （日本語名） （英語名） 　＊課題名には実験方法と試料名（例えば、液晶材料）を入れてください。 ３．希望時間および算出方法　 （希望時間） 　　　　　時間　×　　　　回　＝　　　　時間　　　　 （希望時間の算出根拠） 　＊記入例：8時間×1回＝8時間　 　　　　　 光学調整2時間＋1試料1.5時間×4試料＝8時間 ４．実験が実施できない日程 （実験不可日程：この時期の調整はいたしません） ?指定なし　 ?指定あり：　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　 年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日 （その他：日程を調整するにあたって特に希望があればご記入ください） 実験参加者 ５．実験参加者の氏名、所属、学内の放射線従事者登録状況 　?実験責任者を含め、実験に参加する可能性のある方全員ご記入ください。1人だけの実験はできません。なお、課題採択後の実験参加者の変更は可能です。 　?本課題と同じ実験手法での放射光実験経験者は氏名の前に○印を付加してください。 氏名 所属 職名 学内の放射線登録 済?未 安全に関する記述?対策 ６．安全に関する手続きが必要なもの 　?以下に該当する物質および実験は別途手続きが必要ですので事前に九大センター事務室までお知らせください。 　＊＊国際規制物資; http://www.mext.go.jp/a_menu/anzenkakuho/faq/1261295.htm （　　）該当なし （　　）国際規制物資、（　　）密封状放射性物質、（　　）微生物実験 （　　）遺伝子組換え実験、（　　）高圧ガス実験 ７．持ち込み試料等（測定試料、化学薬品、ガスなど） 　?全ての持込試料等について、全ての項目を記載してください。原則持ち帰りです。 　?安全確保のため、または法令に準拠して持込を制限することがあります。 　?生きた動物、微生物、密封放射性物質等の持込みには事前の相談が必要です。 **1 物質名(化学式) **2 形態(外観) **3 数?量及び???? **4 **5 特性 と 対策 **6 使用目的 （注：以下の例に従って記入のこと。行数不足時は要追加。） **1：物質名は薬品名等。化学式は元素記号で表記。組成やドープ量等の異なる試料は別々　　に記載。例えば、酸化チタン(TiO2)、鉄(Fe)/シリコン(Si)。 **2：形態は測定試料部位の形状。外観は試料全体形状。例えば、薄膜(Siウエハ)、粉末(キャピラリ)、液体（密封ポリ袋）等。 **3：数?量は、試料の個数?一試料あたりの重量等。サイズは縦×横×厚さ等。例えば、5枚?0.1g、10×10×0.5(mm)。 **4：特性は、無害、爆発性、引火性、可燃性、自然発火性、禁水性、酸化性、急性毒性、腐食?刺激性、特定有害性、高圧ガス、生物試料等。なお、無害（有害）とは人に対する無害性（有害性）の意。 **5：対策（無害以外）は、フィルムシートに密封、保護メガネ?手袋?マスク等着用、試料搬送導入機で真空中搬送、窒素充填バッグ中で装置へ導入等。 **6：使用目的は、測定、器具洗浄等。 8．必要とするビームラインの装置、器具等 XAFS実験 （　　）イオンチャンバー、（　　）電子収量検出器、（　　）ライトル検出器 （　　）シリコンドリフト検出器 SAXS実験 カメラ長（　　　　　　） その他 9．持ち込む装置、器具等 　?電源、計測機器、レーザー機器等。高圧ガス容器もご記入ください。 装置名 （製作会社名?型番、自作等） 仕様 （電圧、電流、圧力、温度等） 安全対策 10．実験