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2020-01-26 发布于天津
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PAGE PAGE 1 　　　　　82 医療?様式５：表面　　　　　　　　　自立支援医療（更生医療）判定票（肝臓機能障害者用）氏　名男女生年月日明治?大正?昭和?平成　年　　月　　日（　　　歳）住　所岡山市障害名（原因となった疾患名）による肝臓機能障害検査値検　査　項　目検査値血清アルブミン値 g/dl プロトロンビン時間　　　　　　　　　％ (ＰＴ－ＩＮＲ) 血清総ビリルビン値 mg/dl 血中アンモニア濃度 μg/dl 血小板数 ? 血清クレアチニン値 mg/dl 臨床所見等（１～７に○をつける）１．肝性脳症：軽度（Ⅰ